1 września 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Infekcje - serwis dla lekarzy - Medycyna Praktyczna
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Postępowanie w zakażeniu C. difficile u niemowląt i dzieci. Aktualne (2013) stanowisko AAP

Postępowanie w zakażeniu Clostridium difficile u niemowląt i dzieci. Aktualne (2013) stanowisko American Academy of Pediatrics

05.08.2013
Clostridium difficile infection in infants and children
Schutze G.E., Willoughby R.E., Committee on Infectious Diseases
Pediatrics, 2013; 131 (1): 196–200

Opracował dr med. Piotr Sawiec

Konsultowały: dr med. Andrea Horvath i prof. dr hab. med. Hanna Szajewska, Klinika Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prof. dr hab. med. Gajane Martirosian, Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Wprowadzenie

Clostridium difficile jest bezwzględnie beztlenową laseczką Gram-dodatnią wytwarzającą przetrwalniki. Za występowanie objawów po zakażeniu tą bakterią odpowiadają wytwarzane przez nią toksyny A i B. Do zakażenia dochodzi drogą fekalno-oralną przez bezpośredni kontakt z zakażoną osobą lub nosicielem, albo ze skażonym przedmiotem. C. difficile jest najczęstszą przyczyną biegunki związanej z antybiotykoterapią i zakażeń szpitalnych, począwszy od bezobjawowej kolonizacji do zespołów klinicznych o różnym nasileniu. Do najcięższych należy rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy (krwista biegunka, gorączka i silny ból brzucha).
Od kilku lat w Stanach Zjednoczonych opisuje się coraz częstsze występowanie zakażeń C. difficile w warunkach szpitalnych i pozaszpitalnych. Pojawił się również nowy szczep epidemiczny C. difficile NAP1. U dzieci powoduje on około 10-19% zakażeń C. difficile (u dorosłych nawet >50%). Jest odpowiedzialny za występowanie ciężkich postaci choroby (takich jak sepsa, megacolon toxicum, perforacja jelit, a nawet zgony), nawroty oraz częstsze objawowe zakażenia u pacjentów skolonizowanych. Szczep NAP1 może występować nawet u dzieci, które nie przebywały w placówkach medycznych i/lub nie zażywały leków przeciwbakteryjnych. Rutynowa identyfikacja tego szczepu nie jest możliwa w codziennej praktyce i zwykle nie wpływa na zmianę postępowania.

Zalecenia

1. Badania na obecność C. difficile lub toksyny należy wykonywać tylko u dzieci z biegunką spełniających kryteria wymienione w kolejnych zaleceniach (objawy kliniczne, wiek).

Podstawą rozpoznania zakażenia jest biegunka i stwierdzenie toksyny C. difficile w kale. W tym celu najczęściej wykonuje się test immunoenzymatyczny, którego czułość w wykrywaniu toksyny A i/lub B wynosi średnio 72-82%, a swoistość 97-98%. Wiele laboratoriów wykonuje również bardzo czułe i swoiste testy oparte na amplifikacji kwasów nukleinowych (wykrywanie genów toksyn - przyp. red.). Ze względu na bardzo częste nosicielstwo nie zaleca się rutynowego badania dzieci do ukończenia 1. roku życia w kierunku C. difficile. Takie badania można rozważyć w przypadku biegunki u dzieci w wieku 1-3 lat, jednak w pierwszej kolejności należy wykluczyć zakażenie wirusowe (najczęściej rotawirus).

2. U wielu dzieci w 1. roku życia często dochodzi do bezobjawowej kolonizacji C. difficile, dlatego badania w tej grupie wiekowej należy ograniczyć do dzieci z chorobą Hirschsprunga i innymi ciężkimi zaburzeniami motoryki oraz do przypadków epidemii. W razie dodatniego wyniku badania w kierunku C. difficile należy poszukiwać innych przyczyn objawów.

3. Wyniki badań u dzieci w 2. i 3. roku życia są trudne do interpretacji, dlatego należy poszukiwać innej przyczyny objawów. Dodatni wynik wskazuje na możliwe zakażenie C. difficile.

Do 12. miesiąca życia flora jelitowa staje się podobna do flory jelitowej u dorosłych. Nosicielami C. difficile w 1. miesiącu życia jest średnio 37% dzieci, w wieku 1-6 miesięcy - 30% (rzadziej niemowlęta karmione piersią [ok. 14%]), w wieku 6-12 miesięcy – 14%, a do ukończenia 3. roku życia – 0-3%. U hospitalizowanych dzieci i dorosłych nosicielstwo C. difficile ocenia się na 20%.
W badaniach kliniczno-kontrolnych obejmujących dzieci leczone ambulatoryjnie i w szpitalu stwierdzano duży odsetek nosicielstwa mimo braku biegunki (w grupach kontrolnych). Z uwagi na tak duży odsetek bezobjawowego nosicielstwa, wykrycie toksyny C. difficile przed okresem dojrzewania (zwłaszcza u najmłodszych dzieci) nie wskazuje jednoznacznie na taką etiologię biegunki. U dzieci w wieku >12.-24. miesiąca życia rzadko występują objawy kliniczne, ponieważ noworodki i niemowlęta prawdopodobnie nie mają mechanizmów odpowiedzialnych za wiązanie i działanie toksyny C. difficile.

4. Dodatni wynik u dzieci >3. roku życia wskazuje na prawdopodobne zakażenie C. difficile. Prawdopodobieństwo zakażenia zwiększają takie czynniki, jak przyjmowanie antybiotyków lub inhibitorów pompy protonowej, wcześniejsze choroby jelita, niewydolność nerek lub niedobór odporności humoralnej.
Do czynników ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia C. difficile lub zgonu należy także neutropenia u dzieci chorych na białaczkę, upośledzona drożność jelit (np. choroba Hirschsprunga) i nieswoiste zapalenia jelit.

5. Wyniki badania endoskopowego lub histologicznego wskazujące na rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy jednoznacznie potwierdzają zakażenie C. difficile.

Stwierdzenie w badaniu endoskopowym błon rzekomych i przekrwionej, kruchej błony śluzowej w odbytnicy sugeruje rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy i wystarcza do rozpoznania zakażenia C. difficile w każdym wieku.

6. Nie zaleca się wykonywania badań w celu potwierdzenia skuteczności leczenia. Badanie wykonane w ciągu 4 tygodni jest przydatne jedynie w przypadku uzyskania ujemnego wyniku.
Nie zaleca się wykonywania testów w celu potwierdzenia skuteczności leczenia. Jeszcze przez 2 tygodnie po zakończeniu leczenia toksyna C. difficile jest wydalana w 13-24%, a przez 4 tygodnie po leczeniu – w 6%. W razie nawrotu objawów badanie należy powtórzyć po upływie co najmniej 4 tygodni.

7. Pierwszym i na ogół wystarczającym etapem leczenia zakażenia C. difficile jest odstawienie antybiotyku. Należy unikać stosowania leków hamujących perystaltykę.
Po odstawieniu antybiotyku zwykle ustępują objawy choroby o łagodnym przebiegu. Leki hamujące perystaltykę mogą maskować objawy i wywołać powikłania (np. megacolon toxicum).

8. W przypadku choroby o umiarkowanym nasileniu wymagającej antybiotykoterapii, lekiem pierwszego wyboru w leczeniu pierwszego epizodu zakażenia C. difficile i ewentualnie pierwszego nawrotu jest metronidazol (doustnie 30 mg/kg mc./24 h w 4 dawkach podzielonych, maks. 2 g/24 h).

Jak najszybciej po wysunięciu podejrzenia zakażenia C. difficile o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu należy zastosować empirycznie odpowiedni antybiotyk. Oporność C. difficile (w tym nowych epidemicznych szczepów NAP1) na metronidazol występuje rzadko. W przypadku nieskuteczności doustnego metronidazolu zaleca się wankomycynę (również doustnie).
Nawroty zakażenia wywołane tym samym lub innym szczepem C. difficile występują nawet u 30% pacjentów. Zwykle skuteczne jest powtórne zastosowanie takiego samego antybiotyku. Wankomycynę zaleca się już przy pierwszym nawrocie choroby u dorosłych z liczbą leukocytów >15 000/µl lub ze zwiększającym się stężeniem kreatyniny, nie ma jednak takich informacji dotyczących dzieci. W badaniach nie oceniono stosowania metronidazolu lub wankomycyny przez >10 dni.

9. W leczeniu choroby o ciężkim przebiegu oraz drugiego nawrotu zaleca się doustną rozwowankomycynę (40 mg/kg mc./24 h w 4 dawkach podzielonych, maks. 2 g/24 h) z metronidazolem lub bez niego.

W przypadku ciężkiego przebiegu choroby zaleca się wankomycynę doustnie lub we wlewce doodbytniczej, do której można dołączyć metronidazol dożylnie.
Nie należy stosować metronidazolu w leczeniu drugiego nawrotu (tzn. 3. epizodu) lub w leczeniu przewlekłym (ryzyko powikłań). W takich przypadkach zaleca się wankomycynę w zmniejszanych dawkach lub w postaci pulsów (np. 10 standardowych dawek podawanych co 3 dni – przyp. red.).
Nowymi lekami skutecznymi wobec C. difficile są nitazoksanid, fidaksomycyna i ryfaksymina, jednak jak dotąd nie ustalono jeszcze zasady ich stosowania u dzieci. Ze względu na brak badań z grupą kontrolną obejmujących dzieci nie zaleca się stosowania probiotyków w profilaktyce lub leczeniu zakażeń C. difficile.
W rzadkich przypadkach w ciężkim przebiegu choroby konieczna może być cekostomia (przetoka kątnicza) lub kolektomia.

10. Podstawowymi metodami ograniczania transmisji zakażenia jest stosowanie rękawiczek jednorazowych, mycie rąk wodą i mydłem oraz odkażanie przedmiotów i pomieszczeń preparatami zawierającymi chlor (np. 10% roztwór podchlorynu sodu). Izolację chorego można przerwać po ustąpieniu biegunki wywołanej C. difficile.

(w oryginale 29 pozycji piśmiennictwa)

KOMENTARZ I

dr med. Andrea Horvath, prof. dr hab. med. Hanna Szajewska
Klinika Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Z zadowoleniem należy przyjąć opracowanie wytycznych dotyczących postępowania w zakażeniu Clostridium difficile u dzieci. W Polsce z problemem tym spotykamy się coraz częściej na różnych poziomach opieki zdrowotnej. Komentowane wytyczne umożliwiają postępowanie zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Od redaktorów "Medycyny Praktycznej - Pediatrii" otrzymałyśmy kilka pytań o sytuacje kliniczne, których wytyczne nie obejmują.

1. Jak postąpić u 12-miesięcznego dziecka z utrzymującą się od około 1-2 tygodni biegunką ze śluzem, bez innych objawów (tzn. gorączki, odwodnienia, z dobrym łaknieniem), ale z dodatnim wynikiem badania w kierunku toksyny C. difficile? Czy traktować jako nosicielstwo, domniemując inną etiologię biegunki, czy leczyć jako zakażenie?
Ostra biegunka, która zgodnie z definicją utrzymuje się maksymalnie przez 10-14 dni, nie wymaga żadnych badań diagnostycznych, jeśli nie zaburza komfortu pacjenta (tzn. przebiega bez gorączki, cech odwodnienia i zmniejszenia masy ciała). A zatem w opisanym przypadku nie należy zlecać badania w kierunku C. difficile, którego wynik - trudny do zinterpretowania - i tak nie wpływa na dalsze postępowanie terapeutyczne. Leczenie powinno się ograniczyć przede wszystkim do dalszego, spokojnego wyczekiwania na powrót dziecka do pełni zdrowia.
U omawianego pacjenta nie należy wprowadzać żadnych dodatkowych interwencji terapeutycznych, jeżeli objawy biegunki nie będą się z czasem nasilać. Przede wszystkim należy uspokoić rodziców. Zgodnie z wytycznymi, w tym wieku C. difficile rzadko jest przyczyną objawowych zakażeń.

Piśmiennictwo
1. Cohen S., Gerding D., Johnson S. i wsp.: Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2010; 31: 431-455

2. Czy śluz w kale sugeruje zakażenie C. difficile? Jak postąpić z dzieckiem spełniającym kryteria nieswoistej, przewlekłej biegunki (toddler's diarrhoea, biegunka ze śluzem, resztkami pokarmowymi u poza tym zdrowego i dobrze rosnącego dziecka), którego rodzice domagają się leczenia w związku z dodatnim wynikiem badania w kierunku C. difficile?
Biegunka "pędraków" (nieswoista biegunka przewlekła) z definicji jest zaburzeniem czynnościowym, wynikającym przede wszystkim ze źle jakościowo zbilansowanej diety (zbyt duże obciążenie węglowodanami, szczególnie prostymi, przy znikomej zawartości tłuszczu w codziennej diecie), które nie wpływa na zdrowotne aspekty rozwoju dziecka (m.in. tempo zwiększania przyrostów masy ciała) oraz komfort jego życia. W opisanym przypadku badanie w kierunku C. difficile było zatem nieuzasadnione. Interpretacja wyniku jest trudna i nie wpływa na dalsze postępowanie terapeutyczne, które powinno się ograniczyć przede wszystkim do odpowiedniego zbilansowania diety. Dodatni wynik w kierunku C. difficile u takich dzieci nie upoważnia do podejmowania żadnych działań terapeutycznych.

Piśmiennictwo
1. Cohen S., Gerding D., Johnson S. i wsp.: Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2010; 31: 431-455

3. Jak długo powinno trwać leczenie? Wytyczne AAP nie precyzują tego czasu, wspominając jedynie o braku badań oceniających stosowanie leków przez >10 dni. Czy można skrócić czas leczenia, szczególnie w łagodnym i umiarkowanym zakażeniu, jeżeli obserwuje się kliniczną poprawę stanu pacjenta?
We wszystkich przeprowadzonych badaniach oceniano skuteczność leczenia trwającego 10 dni. Nie wiadomo, jaka jest skuteczność kliniczna krótszej terapii, dlatego nie należy skracać rozpoczętego leczenia, nawet jeżeli obserwuje się szybką poprawę stanu klinicznego pacjenta. W przypadku ustępowania objawów leczenie należy kontynuować przez 10 dni, natomiast w ciężkim, powikłanym przebiegu (p. tab.) pacjenci często wymagają wydłużenia leczenia, niekiedy terapii skojarzonej, zwłaszcza u dzieci z dodatkowymi obciążeniami (np. z ciężkimi zaburzeniami motoryki, chorobą Hirschsprunga, nieswoistym zapaleniem jelit) i nawracającymi zakażeniami C. difficile. W tym przypadku, ze względu na brak badań, zalecenia zwykle są formułowane na podstawie opinii ekspertów. Szczegółowe wytyczne dotyczące zaleceń terapeutycznych – p. odpowiedź na pytanie 8.

Tabela. Klasyfikacja ciężkości przebiegu zakażenia C. difficilea
PrzebiegKryteriaLeczenieKomentarz
łagodny lub umiarkowany biegunka + dodatkowe objawy niespełniające kryteriów ciężkiej lub powikłanej choroby metronidazol doustnie przez 10 dni
jeżeli nie można zastosować metronidazolu – wankomycyna doustnie przez 10 dni
w przypadku braku poprawy po 5-7 dniach rozważyć zmianę metronidazolu na wankomycynę (przez 10 dni)
ciężkialbumina w surowicy <3 g/dl oraz JEDEN z poniższych objawów:
leukocytoza ≥15 000/mm3
tkliwość brzucha
wankomycyna doustnie przez 10 dni 
ciężki i powikłanydowolny z wymienionych objawów przypisany zakażeniu C. difficile:
- przyjęcie na oddział intensywnej terapii z powodu zakażenia C. difficile
- hipotensja wymagająca lub niewymagająca stosowania leków wazopresyjnych
- gorączka 38,5°C
- niedrożność jelit lub znaczne rozdęcie brzucha
- zaburzenia świadomości
- leukocyty ≥35 000/mm3 lub <2000/mm3
- stężenie mleczanów w surowicy >2,2 mmol/l
- niewydolność narządowa (mechaniczna wentylacja, niewydolność nerek, itp.)
wankomycyna doustnie oraz metronidazol dożylnie i wankomycyna per rectum (4 ×/24 h)wskazana konsultacja chirurgiczna
nawrotowe zakażenie C. difficile nawrót w ciągu 8 tygodni od zakończenia leczeniapowtórzyć terapię pulsową metronidazolem lub wankomycynąrozważyć przeszczep mikrobioty kałowej po 3 nawrotach
a Od Redakcji: Zmodyfikowano na podstawie: Surawicz C.M., Brandt L.J., Binion D.G. et al.: Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium diffcile infections. Am. J. Gastroenterol., 2013; 108: 478-498.

Piśmiennictwo
1. American Academy of Pediatrics. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. Pickering LK, ed. 29th ed. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2012
2. Surawicz C.M., Brandt L.J., Binion D.G. i wsp.: Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium dif'cile infections. Am. J. Gastroenterol., 2013; 108: 478-498

4. Czy w leczeniu zakażeń C. difficile uzasadnione jest dożylne podanie wankomycyny?
Wankomycyna jest w 80-90% wydalana z moczem, zatem jej dożylne podawanie w przypadku zakażenia C. difficile jest nieefektywne. Postać wankomycyny do podawania dożylnego można też podać doustnie. Szczegółowe wytyczne stosowania wankomycyny – p. odpowiedź na pytanie 8.

Piśmiennictwo
1. American Academy of Pediatrics: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. Pickering LK, ed. 29th ed. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2012

5. Które probiotyki mają udowodnioną skuteczność w zapobieganiu zakażeniu C. difficile w trakcie antybiotykoterapii? Czy rzeczywiście nie ma badań dotyczących dzieci?
Wyniki niedawno opublikowanej metaanalizy 20 badań z randomizacją, którymi objęto ponad 3800 pacjentów (dorosłych i dzieci), wskazują, że stosowanie probiotyków (jako grupy, bez określenia szczepu probiotycznego) w trakcie antybiotykoterapii zmniejsza o 66% ryzyko wystąpienia biegunki związanej z zakażeniem C. difficile. Najbardziej obiecujące są wyniki badań dotyczących S. boulardii. Stosowanie łącznie z antybiotykoterapią S. boulardii, w porównaniu z placebo lub z niepodawaniem probiotyku, zmniejsza o 61% ryzyko wystąpienia biegunki wywołanej C. difficile (RR: 0,39 [95% CI: 0,19-0,82]). Przedmiotem dalszych badań powinna być ocena skuteczności S. boulardii u dzieci. Spośród 6 badań z randomizacją objętych metaanalizą tylko 1 przeprowadzono u dzieci (nota bene w Polsce [p. Ocena skuteczności Saccharomyces boulardii w zapobieganiu biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków u dzieci – przyp. red.]). W grupie otrzymującej S. boulardii stwierdzono wprawdzie mniejsze ryzyko biegunki związanej z C. difficile, ale różnica nie była istotna statystycznie (2,5 vs 7,9%; RR: 0,3 [95% CI: 0,1-1,04]).

Piśmiennictwo
1. Johnston B., Ma S., Goldenberg J. i wsp.: Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. Ann. Intern. Med., 2012; 157: 878-888
2. Kotowska M., Albrecht P., Szajewska H.: Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea in children: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Aliment. Pharmacol. Ther., 2005; 21: 583-890

6. Jak postępować z domownikami dziecka, u którego uzyskano dodatni wynik badania w kierunku C. difficile?
Postępowanie profilaktyczne u osób z kontaktu z dzieckiem z dodatnim wynikiem w kierunku C. difficile w kale powinno być zgodne z rutynowymi wytycznymi dotyczącymi profilaktyki C. difficile u pracowników służby zdrowia. Należy zatem używać odzieży ochronnej, w tym przede wszystkim rękawiczek jednorazowych; zachowywać reżim sanitarny, ze szczególnym zwróceniem uwagi na higienę rąk – mycie rąk wodą z mydłem po każdym kontakcie z pacjentem; środki ostrożności należy rygorystycznie zachowywać w trakcie całego czasu trwania biegunki. Rutynowa identyfikacja bezobjawowych nosicieli – w tym pracowników służby zdrowia i opiekunów zajmujących się chorymi z zakażeniem C. difficile – dla celów kontroli zakażeń nie jest zalecana, a leczenie takich osób nie jest skuteczne.

Piśmiennictwo
1. Cohen S., Gerding D., Johnson S. i wsp.: Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect. Control Hosp. Epidemiol., 2010; 31: 431-455
2. American Academy of Pediatrics: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. Pickering LK, ed. 29th ed. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2012

7. Czy zawsze w razie wystąpienia biegunki w trakcie antybiotykoterapii należy podejrzewać C. difficile, zlecać badanie w kierunku tego zakażenia i odstawiać antybiotyk? Po jakim okresie od włączenia/odstawienia antybiotyku można jeszcze się spodziewać zwiększonego ryzyka C. difficile?
Decyzję o odstawieniu i/lub zmianie antybiotyku u dziecka, u którego w trakcie antybiotykoterapii pojawiła się biegunka, należy podejmować w każdym przypadku indywidualnie, w odniesieniu do stanu ogólnego pacjenta oraz po rozpatrzeniu wszystkich korzyści i strat wynikających z takiego postępowania.
Nie każda biegunka, która pojawia się w trakcie antybiotykoterapii, jest wynikiem zakażenia C. difficile, do jej rozwoju może bowiem doprowadzać wiele innych mechanizmów. Biegunka może wystąpić już kilka godzin po rozpoczęciu antybiotykoterapii lub dopiero 8-10 tygodni po zakończeniu leczenia przeciwbakteryjnego.
W przypadku pojawienia się biegunki u dziecka w trakcie antybiotykoterapii, która nie pogarsza stanu ogólnego chorego, nie wywołuje odwodnienia ani nie powoduje zmniejszenia masy ciała, nie ma wskazań do wykonywania badań w kierunku C. difficile i zmiany leczenia. Leczenie przeciwko C. difficile należy natomiast zawsze wdrażać zgodne z wytycznymi w każdym przypadku podejrzenia i/lub potwierdzenia rzekomobłoniastego zapalenia jelit.

Piśmiennictwo
1. Knoop F.: Clostridium difficile: clinical disease and diagnosis. Clin. Microbiol. Rev., 1993; 6: 251-265

8. Kiedy należy dołączyć dożylny metronidazol i wankomycynę we wlewce?
Intensywność leczenia zależy od ciężkości przebiegu zakażenia i jego nawrotów. Zalecenia dotyczące leczenia podsumowano poniżej oraz w tabeli.
  • Zaleca się podawanie antybiotyku zawsze doustnie.
  • W leczeniu pierwszego rzutu zakażenia C. difficile zaleca się metronidazol (doustnie).
  • Metronidazolu nie zaleca się w przypadku ≥2 nawrotów zakażenia C. difficile lub długotrwałego leczenia z powodu ryzyka kumulowania się leku (neurotoksyczności).
  • W ciężkich, powikłanych oraz nawrotowych zakażeniach C. difficile zaleca się wankomycynę w postaci doustnej lub we wlewce doodbytniczej, a dodatkowo można dołączyć metronidazol dożylnie (tab.).
  • U pacjentów, którzy nie są w stanie połknąć kapsułki, dopuszczalne jest doustne podanie produktu przeznaczonego do stosowania dożylnego.
  • Piśmiennictwo
    1. Cohen S., Gerding D., Johnson S. i wsp.: Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect. Control Hosp. Epidemiol., 2010; 31: 431-455

    KOMENTARZ II

    prof. dr hab. med. Gajane Martirosian
    Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

    Zakażenia Clostridium difficile zajmują jedno z czołowych miejsc wśród zakażeń szpitalnych.1 Liczba przypadków zwiększyła się na początku XXI wieku w związku z szerzeniem się hiperepidemicznego szczepu C. difficile NAP1/BI/027, który wywołuje zakażenia o ciężkim przebiegu i dużej śmiertelności.2-4 W ostatniej dekadzie ta Gram-dodatnia beztlenowa laseczka uzyskała nową jakość, polegającą na zwiększonej wirulencji szczepów o rybotypie 027, produkujących większe ilości toksyn naruszających cytoszkielet komórek nabłonka, prowadzących do apoptozy i powodujących powstawanie odpowiedzi zapalnej i degradację nabłonka błony śluzowej jelit. Szczepy te charakteryzują się nie tylko wytwarzaniem większej ilości toksyn A i B, ale także produkcją dodatkowej toksyny binarnej, opornością na fluorochinolony i bardzo dużą odpornością na czynniki środowiskowe ze względu na zwiększoną zdolność do wytwarzania przetrwalników.5,6 Zakażenia wywołane szczepem 027 są opisywane w różnych krajach Ameryki Północnej, Azji, Australii i Europy, w tym w Polsce. Opisano wręcz transkontynentalne rozpowszechnienie tego hiperepidemicznego szczepu.7,8

    Do grupy ryzyka zakażenia C. difficile należą głównie pacjenci po antybiotyko- i chemioterapii, po zastosowaniu inhibitorów pompy protonowej, a także osoby w starszym wieku. Ostatnio w wielu publikacjach opisano przypadki zakażeń C. difficile u osób nieleczonych antybiotykami, niezwiązanych ze służbą zdrowia, stosunkowo młodych, częściej wśród kobiet (<40. rż.). Nie wyklucza się odzwierzęcych źródeł zakażenia (mięso i inne produkty skażone przetrwalnikami). Opisano także przypadki okołoporodowych zakażeń C. difficile. W Stanach Zjednoczonych u 67% kobiet, u których w okresie okołoporodowym rozpoznano zakażenie C. difficile, wykonano cięcie cesarskie, co prawdopodobnie było przyczyną ekspozycji na antybiotyki tej populacji pacjentów i wystąpienia biegunki poantybiotykowej.9,10 Pojawiły się sugestie, że także zastosowanie niektórych preparatów przeciwdepresyjnych 2-krotnie zwiększa ryzyko zakażeń C. difficile.11

    W ostatnich latach coraz więcej uwagi poświęca się także problemowi zakażeń C. difficile wśród dzieci. Jest to spowodowane częstą izolacją toksynotwórczych szczepów z przewodu pokarmowego zdrowych niemowląt. Uważa się, że ze względu na niedojrzałość układu odpornościowego u niemowląt, brak odpowiednich receptorów dla toksyn C. difficile, nie obserwuje się zakażeń C. difficile w tym wieku. Z drugiej strony, niemowlęta nigdy nie oddają tak ukształtowanego stolca jak osoba dorosła. Badania przeprowadzone w szpitalu położniczym w Polsce jeszcze w latach 90. XX wieku wykazały obecność toksynotwórczych szczepów C. difficile u 19% z przebadanych 183 noworodków już w 4. dobie życia, przy braku tej bakterii w pierwszej smółce. Szczepy te były podobne genotypowo i wyhodowano je także z materiałów pobranych ze środowiska szpitala położniczego i rąk personelu medycznego.12 Uwzględniając dużą (ok. 70%) kolonizację C. difficile u niemowląt, trudno określić, czy w tej grupie wiekowej mamy do czynienia z prawdziwym zakażeniem czy kolonizacją. Na narażenie starszych dzieci na zakażenia C. difficile wskazuje zwiększenie liczby dzieci hospitalizowanych z tego powodu w Stanach Zjednoczonych (między 1997 a 2006 r. z 0,724 do 1,28/1000 hospitalizacji). Największą zapadalność zaobserwowano u dzieci w wieku 1-4 lat, a najmniejszą u niemowląt. Najnowsze badania ze Stanów Zjednoczonych sugerują, że dzieci ≥1. roku życia z chorobami współistniejącymi (nowotwór złośliwy, przeszczepienie narządu, gastrostomia lub jejunostomia itd.) należą do grupy zwiększonego ryzyka zakażeń C. difficile. Według źródeł amerykańskich, za wiekową granicę ryzyka zakażeń C. difficile przyjmuje się ukończenie 1. roku życia, a według angielskich 2. roku życia.13-15 Pojawiło się także wiele publikacji na temat zakażeń C. difficile u dzieci z nieswoistymi zapaleniami jelit.16,17

    Ze względu na powolny wzrost C. difficile na podłożach hodowlanych (≥48 h) większość laboratoriów wykonuje szybką diagnostykę zakażeń, poszukując toksyn bakterii w kale pacjentów z biegunką. Na rynku dostępny jest szeroki panel szybkich testów immunoenzymatycznych do diagnostyki zakażeń C. difficile. Jednak ze względu na niewystarczającą czułość i swoistość tych testów, ostatnio wprowadzono dwu- lub trzystopniowe algorytmy diagnostyczne.3,5,18 Polegają one na wykrywaniu w pierwszym etapie wspólnego antygenu dla wszystkich szczepów C. difficile – dehydrogenazy glutaminianowej (GDH). Testy wykrywające GDH posiadają bardzo dużą wartość predykcyjną wyniku ujemnego (do 99%), co oznacza, że w przypadku wyniku negatywnego jesteśmy pewni, że w badanym materiale nie ma C. difficile i diagnostykę uznajemy za zakończoną. Natomiast w przypadku uzyskania wyniku dodatniego należy wykonać test potwierdzający obecność toksyn, na przykład immunoenzymatyczny (ELISA), lub potwierdzić obecność genów kodujących toksyny C. difficile bezpośrednio w badanym materiale. Na rynku dostępne są także kombinowane testy, dające możliwość jednorazowego wykrycia GDH i toksyn C. difficile. Wielu autorów zaleca jednak stosowanie testu GDH jako przesiewowego, a w dalszej kolejności wykonanie testów molekularnych, wykrywających geny toksyn.19 Autorzy niektórych publikacji wręcz zalecają od razu wykrywanie genów toksyn C. difficile metodą PCR. Także w Polsce zaleca się stosowanie dwu- lub trzystopniowych algorytmów postępowania diagnostycznego w rozpoznawaniu zakażeń C. difficile.3 W Polsce zapadalność na zespoły biegunkowe wywołane przez C. difficile nie jest znana. Znane są przypadki ognisk zakażeń na różnych oddziałach, przypadki epidemicznego rozprzestrzeniania się szczepów o rybotypie 027 opornych na fluorochinolony, udział środowiska szpitalnego w zakażeniach i inne. Rozpoczęto ogólnoeuropejskie badanie zakażeń C. difficile (nadzór epidemiologiczny typu surveillance), którego celem jest ujednolicenie procedur diagnostycznych i genotypowania (rybotypowania) szczepów C. difficile. W badaniu tym uczestniczy także Polska.

    Piśmiennictwo
    1. Miller B., Chen L., Sexton D., Anderson D.: Comparison of the burdens of hospital-onset, healthcare facility-associated Clostridium difficile infection and of healthcare-associated infection due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus in community hospitals. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2011; 32: 387-390
    2. Dubberke E., Olsen M.: Burden of C. difficile on the healthcare system. Clin. Infect. Dis., 2012; 55 (2): 88-92
    3. www.antybiotyki.edu.pl
    4. www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr59/nvsr59_02.pdf
    5. Jones A., Kuijper E., Wilcox M.: Clostridium difficile: a European perspective. J. Infect., 2013; 66: 115-128
    6. Wiegand P., Nathwani D., Wilcox M. i wsp.: Clinical and economic burden of Clostridium difficile infection in Europe: a systematic review of healthcare-facility-acquired infection. J. Hosp. Infect., 2012; 81 (1): 1-14
    7. He M., Miyajima F., Roberts P. i wsp.: Emergence and global spread of epidemic health-care-associated C. difficile. Nature Genetics, 2013; 15: 109-114
    8. Lessa F., Gould C., McDonald C.: Current status of C. difficile infection epidemiology. Clin. Infect. Dis., 2012; 55 (2): 65-70
    9. Martirosian G.: Rola Clostridium spp. w zakażeniach szpitalnych. Część I: Clostridium difficile, Zakażenia, 2012; 2: 96-106
    10. Kuntz J., Yang M., Cavanaugh J. i wsp.: Trends in C. difficile infection among peripartum women. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2010; 31: 532-534
    11. http://www.medscape.com/view article 803 712
    12. Martirosian G., Kuipers S., Verbrugh H. i wsp.: PCR ribotyping and arbitrarily primed PCR for typing strains of Clostridium difficile from a Polish maternity hospital. J. Clin. Microbiol., 1995; 33 (8): 2016-2021
    13. Loo V., Poirier I., Miller M. i wsp.: A predominantly clonal multi-institutional outbreak of C. difficile-associated diarrhea with high morbidity and mortality. N. Engl. J. Med., 2005; 353 (23): 2442-2449
    14. Stoesser N., Eyre D., Fung R. i wsp.: Risk factors for the presence of C. difficile and acquisition in children under 2 years in Oxfordshire, UK. IDWeek. San Diego, CA, USA: Infectious Diseases Society of America, 2012. Abstract 352
    15. Navaneethan U., Venkatesh P., Shen B.: Clostridium difficile infection and inflammatory bowel disease: Understanding the evolving relationship. World J. Gastroenterol., 2010; 16 (39): 4892-4904
    16. Saiden-Odes L., Borer A., Odes S.: Clostridium difficile infection in patients with inflammatory bowel disease. Ann. Gastroenterol., 2011; 24: 263-270
    17. Carroll K., Bartlett J.: Biology of C. difficile: implementation for epidemiology and diagnosis. Annu. Rev. Microbiol., 2011; 65: 501-521
    18. Bruins M., Verbeek E., Wallings L. i wsp.: Evaluation of Tyree enzyme immunoassays and loop-mediated isothermal amplification test for the laboratory diagnosis of C. difficile infection. Eur. J. Clin. Microbiol., 2012; 11: 3035-3039

    Komentarze: Dodaj swoją opinię

    Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

    Zaloguj