17 września 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Infekcje - serwis dla lekarzy - Medycyna Praktyczna
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Teraźniejszość i przyszłość terapii zakażeń HCV - wywiad z prof. Robertem Flisiakiem

09.04.2010

Z prof. dr hab. med. Robertem Flisiakiem kierownikiem Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku rozmawia Mateusz Paulo

Jak obecnie wygląda leczenie zakażeń HCV?
Pacjent otrzymuje cotygodniowe iniekcje z interferonu pegylowanego oraz codziennie przyjmuje doustnie rybawirynę. W zależności od genotypu wirusa, jakim jest zakażony, czas takiej kuracji wynosi 48 tygodni (genotyp 1 i 4) lub 24 tygodnie (genotyp 2 i 3). Wiąże się to z koniecznością utrzymania dyscypliny przez stosunkowo długi czas terapii i z częstymi wizytami u lekarza. Nie jest to łatwe także z racji działań niepożądanych leków i konieczności ewentualnego ich monitorowania.

Jaka jest jego skuteczność i od czego zależy?
Skuteczność oceniana jest poprzez uzyskanie tzw. trwałej odpowiedzi wirusologicznej (SVR – sustained virologic response), co jest definiowane jako niewykrywalność materiału genetycznego wirusa (HCV RNA) w 24 tygodnie po zakończeniu leczenia. Dla chorych z genotypem 1 lub 4 pomimo dłuższej terapii skuteczność ocenia się na 40–60%, natomiast u zakażonych genotypem 2 lub 3 sięga aż 80–90%. Zgodnie z aktualną wiedzą skuteczność zależy w dużej mierze od czynników genetycznych osoby zakażonej – związanych ze strukturą zmiennego miejsca znajdującego się w okolicach kodujących IL28B. Innymi czynnikami są: czas trwania zakażenia, wiek, masa ciała i zaawansowanie choroby wątroby (zwłaszcza włóknienia). Natomiast najważniejszym czynnikiem wpływającym na skuteczność jest wspomniany już wcześniej genotyp wirusa.

Co przede wszystkim zmniejsza skuteczność leczenia HCV i jaka jest tutaj rola lekarzy rodzinnych?
W trakcie leczenia najważniejszym czynnikiem zmniejszającym skuteczność jest niestosowanie się pacjenta do zaleceń lekarza, prowadzące do redukcji całkowitej dawki przyjętych leków. W związku z tym, że pacjenci podczas terapii są pod kontrolą specjalistów chorób zakaźnych, rola lekarza rodzinnego w trakcie terapii polega przede wszystkim na motywowaniu pacjenta i wspieraniu go w kontynuowaniu zalecanego leczenia. Oczywiście w przypadkach wystąpienia poważnych działań niepożądanych dawki leków muszą być zmniejszone lub nawet należy przerwać terapię. Może tego jednak dokonywać tylko lekarz z dużym doświadczeniem w prowadzeniu takich pacjentów.

Kto kwalifikuje chorych do leczenia? Jakie znaczenie w kwalifikacji chorych do terapii ma biopsja wątroby?
Chorzy są kwalifikowani do terapii zwykle przez lekarzy chorób zakaźnych po uprzednim wykryciu przeciwciał anty-HCV. Niestety badanie to nie jest refundowane przez NFZ lekarzom rodzinnym, a tylko niektórzy pacjenci mogą być "wychwyceni" wcześniej dzięki podwyższonym aktywnościom ALT. W związku z tym, że u wielu chorych okresowo obserwuje się prawidłowe aktywności tego enzymu, brak możliwości oznaczenia przeciwciał anty-HCV przez lekarzy rodzinnych– ogranicza możliwość wczesnego wykrywania zakażeń. Po stwierdzeniu przeciwciał anty-HCV kluczowe znaczenie w kwalifikacji ma wykazanie w surowicy obecności HCV RNA. Biopsja wątroby może natomiast pozwolić na ustalenie zaawansowania zmian w wątrobie, co w niektórych przypadkach może wpływać na przyspieszenie decyzji o terapii. Ponadto wykonując kontrolną biopsję po leczeniu, zwłaszcza gdy było ono nieskuteczne, możemy określić dynamikę zmian chorobowych.

Jakie badania kliniczne związane z terapią HCV są obecnie prowadzone? Czy są już może wstępne wyniki obserwacji?
Liczba leków przeciw HCV znajdujących się aktualnie w badaniach klinicznych jest olbrzymia. Wiele spośród nich jest badana również w Polsce. Należy w tym miejscu wspomnieć przede wszystkim o tych, które w najbliższym czasie zostaną prawdopodobnie zarejestrowane. Jest to albinterferon, który charakteryzuje się tym, że może być podawany nie tak, jak interferon pegylowany co tydzień, lecz co 2 tygodnie, a według najnowszych danych nawet co 4 tygodnie. Lek ten zostanie zarejestrowany w USA i Europie prawdopodobnie jeszcze w bieżącym roku. Z kolei telaprewir i boceprewir są lekami zupełnie nowej generacji. Są to inhibitory proteazy, hamujące namnażanie wirusa poprzez zablokowanie enzymu odpowiedzialnego za replikację. Dotyczące ich badania 3 fazy zbliżają się do końca i wiele wskazuje na to, że wkrótce zacznie się również ich proces rejestracyjny. Poza nimi w toku badań 2 fazy znajdują się jeszcze inne inhibitory proteazy, inhibitory polimerazy i inhibitory cyklofiliny, a także szczepionki terapeutyczne.

Jak może wyglądać przyszłość terapii HCV? Jak wyglądają szanse na stworzenie szczepionki przeciwko HCV?
Prawdopodobnie długo jeszcze nie zrezygnujemy z interferonów i rybawiryny. Dodanie do nich nowych leków hamujących replikację wirusa, o których wspomniałem uprzednio pozwoli na poprawienie skuteczności przy jednoczesnym znaczącym skróceniu czasu terapii. Jednak należy liczyć się z nowymi działaniami niepożądanymi i selekcjonowaniem przez nowe leki szczepów opornych, co będzie wymagało nowych umiejętności i wiedzy od lekarzy prowadzących tych chorych. Na szczepionki profilaktyczne nie należy liczyć w najbliższych 5 latach, pomimo że badania nad nimi są już dosyć zaawansowane.

Ile osób wymaga obecnie leczenia w Polsce? Ile z nich jest leczonych?
Dotychczas naszą wiedzę na ten temat opieraliśmy na szacunkach, według których przeciwciała anty-HCV występują w Polsce u 400–700 tysięcy osób. Dostępne już wstępne wyniki największego badania epidemiologicznego dotyczącego HCV, jakie zostało kiedykolwiek przeprowadzone w Polsce potwierdziło niestety te przypuszczenia. Okazało się, że HCV RNA jest stwierdzane aż u 1,9% spośród 26 tysięcy zbadanych Polaków, przy czym w niektórych grupach odsetek ten sięgał nawet 2,3%. Wynika z tego, że aktywne zakażenie HCV jest problemem dotyczącym ponad 700 tysięcy Polaków. Niestety aktualnie leczenie otrzymuje mniej niż 1% z nich i jest to jeden z najniższych wskaźników w Europie. Główną przyczyną takiego fatalnego stanu jest brak finansowania badania anty-HCV lekarzom rodzinnym. Konsekwencją jest niski wskaźnik rozpoznawania choroby. Oczywiście jeżeli liczba zdiagnozowanych chorych jest zaniżona, NFZ nie widzi podstaw do zwiększania liczby finansowanych terapii. Miejmy nadzieję że to "błędne koło" zostanie przerwane po opublikowaniu pełnych wyników wspomnianych badań epidemiologicznych. Jednak konieczne jest wdrożenie finansowanego przez NFZ programu zwalczania zakażeń HCV, którego głównym elementem przynajmniej początkowo powinno być zwiększenie dostępności badań na obecność przeciwciał anty-HCV.

Komentarze: Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Zaloguj