2 sierpnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Infekcje - serwis dla lekarzy - Medycyna Praktyczna
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Diagnostyka i leczenie zakażenia Helicobacter pylori – wytyczne American College of Gastroenterology

14.03.2012
oprac. lek. med. Jerzy Zduleczny, skrót do druku i aktualizację przygotował lek. med. Bartosz Szetela

Coraz częściej pacjenci pytają o możliwość wykonania badań diagnostycznych i ewentualną potrzebę leczenia zakażenia H. pylori. Na postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w ciągu ostatnich kilku lat wpłynął fakt, że H. pylori okazał się najczęstszym pojedynczym czynnikiem etiologicznym choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy.
Ponieważ jest to czynnik potencjalnie usuwalny, jego eradykację można uznać za równoznaczną z wyleczeniem choroby wrzodowej u większości osób, u których nie współistnieją inne przyczyny wrzodów (np. stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych). H. Pylori jest również uznanym czynnikiem ryzyka rozwoju raka żołądka i chłoniaka żołądka (MALT – mucosa associated lymphoid tissue). U większości zakażonych nie stwierdza się jednak żadnych dolegliwości, a ryzyko choroby nowotworowej jest u nich małe.

Diagnostyka – wskazania

1. Badania diagnostyczne w kierunku zakażenia H. pylori należy wykonywać tylko w przypadku planowanego leczenia.
2. Diagnostykę zakażenia zaleca się u chorych z czynną chorobą wrzodową, udokumentowanym wrzodem trawiennym w wywiadzie, z chłoniakiem (MALT) żołądka i z dyspepsją o nieustalonej etiologii. Należy zwrócić uwagę na coraz częściej opisywane w literaturze owrzodzenia dwunastnicy bez zakażenia H. pylori.
3. Badanie diagnostyczne nie jest wskazane u osób bez dolegliwości lub choroby wrzodowej w wywiadzie, a także u osób długotrwale leczonych inhibitorem pompy protonowej z powodu refluksu żołądkowo-przełykowego.
4. Część chorych z dyspepsją czynnościową może odnieść korzyść z eradykacji H. pylori, dlatego chorym tym można indywidualnie proponować wykonanie testów diagnostycznych oraz zalecić leczenie, jeżeli wyniki potwierdzą zakażenie.

Diagnostyka - metody

1. Wybór badania diagnostycznego zależy od aktualnej sytuacji klinicznej, a zwłaszcza od ewentualnego wykonania badania endoskopowego. W populacjach o małym prawdopodobieństwie zakażenia H. pylori zaleca się stosowanie metod nieendoskopowych, takich jak ureazowy test oddechowy i test antygenowy w kale, cechujących się większą dodatnią wartością predykcyjną niż testy serologiczne.
2. Jeśli istnieją wskazania do badania endoskopowego, testem z wyboru jest test ureazowy z użyciem wycinka pobranego z części przedodźwiernikowej. Testy te mają ograniczoną czułość u osób leczonych inhibitorem pompy protonowej – IPP (leczenie należy przerwać 1–4 tygodni przed badaniem; w przypadku antagonistów receptora H2 nie zaleca się przyjmowania leku w dniu badania) oraz u chorych z czynnym lub niedawnym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
3. Badanie histologiczne jest kosztowne i na ogół nie jest konieczne. Brak cech przewlekłego zapalenia wyklucza zakażenie H. pylori.
4. Testy serologiczne nie są miarodajne u chorych z przebytym zakażeniem i nie umożliwiają rozpoznania choroby wrzodowej czy raka żołądka. Metod serologicznych nie można również stosować w celu potwierdzenia wyleczenia.
5. Najlepszym niewymagającym endoskopii testem potwierdzającym zakażenie H. pylori jest test oddechowy. Jest to wiarygodny wskaźnik czynnego zakażenia, ponieważ w zdrowym żołądku nie stwierdza się obecności ureazy. Jego wykonanie zaleca się w celu potwierdzenia eradykacji po 4 tygodniach od zakończenia terapii.

Leczenie

Schemat
Czas leczenia
IPP (w standardowej dawce)
+ amoksycylina 1000mg
+ klarytromycyna 500mg
każdy lek podawany 2 razy dziennie przez 14 dni (esomeprazol 1 raz dziennie)
IPP (w standardowej dawce)
+ metronidazol 500mg
+ klarytromycyna 500 mg
każdy lek podawany 2 razy dziennie przez 14 dni (esomeprazol 1 raz dziennie)
ranitydyna 150mg
+ cytrynian bizmutu 400mg
+ klarytromycyna 500mg
+ amoksycylina 100mg lub metronidazol 500mg lub tetracyklina 500mg
każdy lek podawany 2 razy dziennie przez 14 dni
ranitydyna 150mg lub IPP (w standardowej dawce)
+ salicylan bizmutu 525mg
+ metronidazol 250mg
+ tetracyklina 500mg
salicylan bizmutu 4 razy dziennie, metronidazol 3 razy dziennie, tetracyklina 4 razy dziennie, ranitydyna lub IPP 2 razy dziennie (esomeprazol 1 raz dziennie)

przez 14 dni, ranitydyna dodatkowo przez kolejne 14 dni


Kontrola po leczeniu

Rutynową kontrolę po leczeniu zakażenia należy wykonywać jedynie u pacjentów z powikłaniami choroby wrzodowej w wywiadzie, chłoniakiem MALT żołądka i wczesnym rakiem żołądka, a także w razie nawrotu dolegliwości po leczeniu. Testem z wyboru jest mocznikowy test oddechowy, z wyjątkiem wskazań do wykonania endoskopii (czujność onkologiczna).

KOMENTARZ

prof. dr hab. med. Witold Bartnik
Klinika Gastroenterologii CMKP w Warszawie

Znajomość postępowania w zakażeniach Helicobacter pylori (Hp) sprowadza się do odpowiedzi na następujące pytania: kogo diagnozować, kogo leczyć oraz jak leczyć?
Wytyczne American College of Gastroenterology są bardzo przejrzystymi odpowiedziami na wszystkie te pytania.
Wobec powszechności zakażenia Hp testy na obecność tych bakterii należy wykonywać tylko u osób, u których przewiduje się eradykację zakażenia. Jedynymi schorzeniami, w których wartość leczenia eradykacyjnego jest udowodniona, są jak dotąd wrzody trawienne żołądka lub dwunastnicy, w tym wrzody powikłanie krwawieniem, oraz chłoniaki żołądka typu MALT. Właśnie w tych grupach chorych oraz u osób z chorobą wrzodową w wywiadzie i u osób z rakiem żołądka w rodzinie wskazane jest podjęcie diagnostyki zakażenia Hp.

Bardzo prosta jest również zasada będąca odpowiedzią na pytanie: kogo leczyć? Według wytycznych amerykańskich należy leczyć wszystkich zakażonych, w tym osoby rodzinnie obciążone rakiem żołądka. Wytyczne nie przewidują natomiast diagnozowania i leczenia osób, u których nie występują objawy chorobowe lub chorych z chorobą refluksową przełyku. Leczenie przeciwbakteryjne osób z dyspepsją czynnościową pozostaje przedmiotem kontrowersji.
Spośród testów wykrywających Hp w Polsce najczęściej stosowany jest test ureazowy. Dostępne są także testy serologiczne, które nie nadają się jednak do oceny skuteczności leczenia przeciwbakteryjnego. Ocena taka jest możliwa (i byłaby optymalna) na podstawie testów oddechowych, ale odpowiednia aparatura i odczynniki są drogie, a samo badanie mniej dostępne.

Zasady leczenia zakażenia Hp podane w artykule amerykańskim są podobne do przyjętych przez Europejską Grupę w Maastricht w 1996 roku i przez Polską Grupę Roboczą w 1997 roku. Jedyna poważniejsza różnica dotyczy czasu stosowania terapii standardowej. W wytycznych amerykańskich zaleca się leczenie przez 2 tygodnie, podczas gdy w Polsce i w Europie Zachodniej przyjmuje się jako zasadniczy jednotygodniowy okres leczenia.
Na zakończenie warto podać zasady postępowania w przypadku nieskuteczności zwykłego leczenia eradykacyjnego.
  • Jeśli w pierwszej kuracji przeciwbakteryjnej użyto klarytromycynę lub metronidazol, to w drugiej nie należy stosować tych leków.
  • Przy powtórnej kuracji dobre wyniki daje leczenie "poczwórne", na które składają się: inhibitor pompy protonowej, cytrynian potasowo-bizmutawy, tetracyklina i metronidazol.
  • W przypadku szczepów Hp opornych na klarytromycynę i metronidazol można zastosować 10–14-dniową kurację większymi dawkami inhibitora pompy protonowej (np. omeprazolu 3 x 40 mg/d) i amoksycyliny (3 x 750-1000 mg/d).


  • Komentarze: Dodaj swoją opinię

    Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

    Zaloguj

    Zadaj pytanie ekspertowi

    Masz wątpliwości w zakresie infekcji? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!