18 września 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Infekcje - serwis dla lekarzy - Medycyna Praktyczna
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Zasady profilaktyki i nadzoru nad zakażeniami w zakładach opieki długoterminowej

27.11.2013
dr hab. n. biol. Jadwiga Wójkowska-Mach1, dr hab. n. med. Barbara Gryglewska2, dr n. biol. Anna Różańska1, dr hab. n. med. Małgorzata Bulanda prof. UJ1

1 Katedra Mikrobiologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
2 Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Skróty: APIC – Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, CDC – Centers for Disease Control and Prevention, DPS – dom pomocy społecznej, ESBL – β-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym, GAS – paciorkowce grupy A, HAI – zakażenia związane z opieką medyczną, HALT – Health care-Associated Infections In European Long-Term Care Facilities, ICP – specjalista ds. kontroli zakażeń, KKZ – komitet kontroli zakażeń, LTC – opieka długoterminowa, LTCF – zakłady opieki długoterminowej, MDRO – drobnoustroje wielolekooporne, MRSA – Staphylococcus aureus oporny na metycylinę, SHEA – Society for Healthcare Epidemiology of America, VREEnterococcus oporny na wankomycynę, TB – gruźlica, TST – odczyn tuberkulinowy, WZW – wirusowe zapalenie wątroby, ZOL – zakład opiekuńczo-leczniczy, ZUM – zakażenie układu moczowego

Streszczenie
Zamierzeniem prezentowanego dokumentu jest przekazanie wszystkim jednostkom prowadzącym opiekę w trybie opieki długoterminowej praktycznych zaleceń dotyczących profilaktyki i możliwości nadzoru nad zakażeniami u pensjonariuszy.

Abstract
The intention of this publication is to provide recommendations for the prevention and infection surveillance for all long-term-care facilities.

1. Wprowadzenie

Starzenie się społeczeństw związane ze wzrostem ogólnej liczby i udziału starszej ludności w populacji, wiąże się ze wzrostem zapotrzebowania na usługi zdrowotne i opiekuńcze. W Polsce zgodnie z danymi GUS z 2011 roku wskaźnik udziału ludności w wieku ponad 65 lat wyniósł 13,5%, a w 2035 roku będzie to już prawie 25%.1 Szacuje się, że 15–25% osób po 65. roku życia będzie wymagało instytucjonalnej opieki długoterminowej.2 Definicja opieki długoterminowej (long-term care – LTC) obejmuje systemowe działania podejmowane przez opiekunów nieformalnych lub przez profesjonalistów wobec osób niesamodzielnych w czynnościach samoobsługowych dla zapewnienia im możliwie najwyższej jakości życia, zgodnej z osobistymi preferencjami i wymaganiami, przy zachowaniu najwyższego możliwego poziomu niezależności, autonomii, uczestnictwa oraz godności osobistej.3,4 Opieka długoterminowa kierowana jest do osób, u których istnieją choroby o charakterze przewlekłym powodujące upośledzenie sprawności fizycznej i/lub psychicznej, albo do tych które przebyły ostrą fazę leczenia szpitalnego i po zakończonym procesie diagnozowania oraz intensywnego leczenia nie wymagają już dalszej hospitalizacji, ale nie są w stanie samodzielnie funkcjonować w warunkach domowych. Zdecydowaną większość (>80%) korzystających z opieki środowiskowej czy placówek opiekuńczych stanowią osoby w wieku ponad 65 lat, dlatego LTC traktuje się zazwyczaj jako opiekę nad osobami starszymi.
Opiekę długoterminową można zapewnić w domu w ramach pielęgniarskiej opieki długoterminowej realizowanej we współpracy z lekarzem rodzinnym i opiekunami nieformalnymi (rodzina, przyjaciele, sąsiedzi) albo w instytucjach opieki całodobowej, takich jak zakłady opiekuńczo-lecznicze i pielęgnacyjno-opiekuńcze (ZOL) oraz domy pomocy społecznej (DPS), które można wspólnie określić mianem zakładów opieki długoterminowej (long-term care facilities – LTCF). Poza odmiennymi źródłami finansowania różnice między tymi instytucjami opiekuńczymi wynikają także ze sposobu sprawowania opieki medycznej. W ZOL-ach opieka jest sprawowana całodobowo przez zespół profesjonalistów (wyszkolone pielęgniarki, personel medyczny, rehabilitanci), podczas gdy w DPS-ach usługi opiekuńcze sprawują pielęgniarki we współpracy z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, gdyż częściej przyczyną przyjęcia są tu względy natury socjalnej a nie ograniczenie sprawności funkcjonalnej.
Zgodnie z danymi GUS w Polsce w ZOL-ach przebywało w 2011 roku prawie 56 tysięcy osób, a w DPS-ach ponad 102 tysiące.5 Ze względu na fakt, że procedury medyczne wykonywane w LTCF są podobne do przeprowadzanych w warunkach szpitalnych, zakażenia mają charakter podobny do infekcji szpitalnych. Jako zakażenie szpitalne definiuje się infekcję, która występuje u hospitalizowanych i ma związek z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Analogicznie do tej definicji wprowadza się określenie infekcji nabytej w domu opieki (nursing home-aquired). Określenie to jest powszechnie używane przy rozpoznaniu zapalenia płuc u pensjonariuszy LTCF (nursing home-aquired pneumonia – NHAP). Zarówno nabyte w szpitalu, jak i w domu opieki zakażenia można także definiować jako zakażenia związane z opieką medyczną (healthcare-associated infection – HAI).
Mimo wielu podobieństw między zakażeniami szpitalnymi a występującymi w domach opieki obserwuje się też znaczące różnice. Odrębności dotyczą stanu zdrowia pacjentów, dostępności badań laboratoryjnych oraz radiologicznych, wskaźników liczby pacjentów do liczby personelu pielęgnacyjnego. Inny jest również cel działania tych instytucji. Hospitalizacja, dzięki diagnostyce z zastosowaniem nowoczesnych technologii i intensywnemu leczeniu, ma doprowadzić do wyzdrowienia lub do znacznej poprawy stanu zdrowia pacjenta. W większości LTCF kontynuuje się opiekę ustaloną w szpitalu i kontrolę chorób przewlekłych. Znacząca poprawa stanu zdrowia tych chorych nie jest już możliwa, dlatego nadrzędnym celem staje się utrzymanie jakości życia oraz poszanowanie godności osobistej. LTC nie dysponuje także dostępem do zaawansowanych technologii medycznych. W przypadkach zaostrzeń chorób przewlekłych konieczne stają się hospitalizacje, co z jednej strony znacznie ułatwia transmisję drobnoustrojów pochodzących z LTCF na pacjentów szpitala, a z drugiej znacznie zwiększa ryzyko rozwoju zakażenia szpitalnego u pensjonariuszy LTCF.
W krajach wysoko rozwiniętych powszechne są programy kontroli zakażeń w LTCF, dzięki czemu poprawia się wykrywalność, skuteczność terapii, jakość opieki oraz obniżają się koszty leczenia. Rozpoczęto również analizę w polskich warunkach obecnego systemu opieki długoterminowej w celu zaplanowania najbardziej optymalnych rozwiązań dla polskich pensjonariuszy.6 Dotychczas jednak nie został opracowany w naszym kraju powszechny program kontroli zakażeń w instytucjach opieki długoterminowej.

W 2008 roku zostały opublikowane przez Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) oraz Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) wytyczne prewencji i kontroli zakażeń w instytucjach opieki długoterminowej stanowiące aktualizację poprzednich wytycznych z 1997 roku. Także w Unii Europejskiej podjęty został program prewencji i kontroli zakażeń w zakładach opieki długoterminowej (Healthcare-Associated Infections In European Long-Term Care Facilities – HALT). Na podstawie przeglądu rekomendacji i piśmiennictwa z zakresu zakażeń i ich nadzoru w LTCF, zakażeń szpitalnych, w tym także przeglądu nielicznych polskich publikacji dotyczących tych zagadnień, podjęliśmy próbę opracowania dokumentu przydatnego w LTCF w Polsce. Stąd zebrano zalecenia dotyczące rozpoznania, struktury i organizacji programu kontroli najczęstszych zakażeń, w tym kontrolę, procedury izolacji, nadzór w epidemiach, opiekę nad pensjonariuszami oraz przygotowanie personelu. Prezentowany dokument jest skierowany głównie do wszystkich typów LTCF zajmujących się osobami starszymi lub przewlekle chorymi. Wykorzystanie ich przez inne jednostki opiekuńcze (np. ośrodki dla dzieci, dla umysłowo upośledzonych, dla chorych psychicznie, ośrodki rehabilitacyjne) powinno uwzględniać specyfikę populacji pensjonariuszy (zazwyczaj młodszych, z większym udziałem osób w ostrej fazie choroby czy z odmiennymi zagrożeniami zdrowotnymi).

2. Epidemiologia zakażeń w LTCF

W Stanach Zjednoczonych w LTCF występuje 1,6–3,8 miliona zakażeń rocznie.7 Oprócz zakażeń endemicznych, takich jak zakażenia układu moczowego (ZUM)) oraz zakażeń dolnych dróg oddechowych powszechne są także epidemie zakażeń dróg oddechowych i pokarmowych.8 Ogólny wskaźnik zakażeń w LTCF wynosi 1,8–13,5 przypadków zakażeń na 1000 osobodni pobytu.7 Z przesiewowych danych programu HALT z 13 krajów europejskich wynika, że częstość zakażeń wynosi około 5% w LTCF. W badaniach własnych częstość zakażeń w kilku LTCF w Polsce wynosiła 2,7/1000 osobodni.9
Śmiertelność pensjonariuszy LTCF z powodu zakażeń wynosi 0,04–0,71 na 1000 osobodni pobytu, a główną przyczyną zgonów jest zapalenie płuc. Zakażenia są też główną przyczyną hospitalizacji pensjonariuszy LTCF.10
Duże zróżnicowanie liczby zakażeń, związanej z nimi śmiertelności oraz kosztów wymusza konieczność poznania epidemiologii zakażeń oraz ich skutków w LTCF. Dane z tego zakresu są nieliczne i nie ma żadnego narodowego systemu ciągłego nadzoru (ang. surveillance) i rejestracji zakażeń w LTCF zarówno w Polsce, jak i na świecie. Od 2009 roku w Europie jest realizowany i rekomendowany do wdrożenia program nadzoru nad zakażeniami w opiece długoterminowej HALT, jednak jest on nadzorem punktowym (ang. point prevalence study) i opartym na wolontariacie.10,11

3. Czynniki sprzyjające zakażeniom u pensjonariuszy LTCF

Istnieje wiele czynników sprzyjających występowaniu trudnych do leczenia zakażeń wśród pensjonariuszy LTCF. Należą do nich czynniki indywidualne oraz instytucjonalne. Czynniki indywidualne są przypisywane głównie osłabieniu odporności i odpowiedzi immunologicznej, zależne od starzenia się układu immunologicznego, skojarzone z fenotypowymi i funkcjonalnymi zmianami w limfocytach T.12 Jednakże zmiany te nie mają zbyt dużego klinicznego znaczenia u zdrowych osób starszych. Tym samym osłabienie systemu immunologicznego u starszych pensjonariuszy LTCF ma charakter głównie wtórny związany z niedożywieniem, z wieloma chorobami przewlekłymi, z przyjmowaniem dużej liczby leków, w tym także obniżających odporność gospodarza (np. immunosupresyjnych).13,14 Ponadto u starszych pensjonariuszy często występują zaburzenia sprawności fizycznej czy poznawczej, które mogą powodować ograniczenia w stosowaniu się do podstawowych wymogów sanitarnych (takich jak higiena rąk czy higiena osobista).15 U wielu chorych, zwłaszcza leżących, obserwuje się atypowy obraz zakażeń, co utrudnia i opóźnia ustalenie właściwego rozpoznania. Często też stwierdza się brak kontroli czynności fizjologicznych, zaburzenia połykania czy odkrztuszania, co zwiększa ryzyko zakażeń i powoduje, że częściej stosuje się u takich chorych leki przeciwdrobnoustrojowe.
Czynniki instytucjonalne związane są z nadmiernym stosowaniem środków antybakteryjnych, ze skażeniem środowiska LTCF drobnoustrojami opornymi na leczenie czy z nierealizowaniem kalendarza szczepień nieobowiązkowych. Na zachorowalność na zakażenia w LTCF mają wpływ także takie czynniki, jak: rotacja personelu pielęgniarskiego, poziom zatrudnienia, udział wśród pensjonariuszy osób wypisywanych ze szpitali z zakażeniem, intensywność wizyt rodziny oraz natężenie stosowania bardziej inwazyjnych procedur medycznych.16 Chociaż w ostatnich latach cewniki moczowe stosuje się coraz rzadziej, to częstość stosowania pozostaje na poziomie 5%. Wśród pensjonariuszy LTCF częstość stosowania procedur inwazyjnych (takich jak centralne cewniki naczyniowe, mechaniczna wentylacja, sondy do żywienia zewnętrznego) wzrosła, podobnie jak częstość występowania zakażeń związanych ze stosowaniem tych procedur. W 15 000 LTCF działających w 2004 roku w Stanach Zjednoczonych w 42% stosowano terapię dożylną, w 22% przebywali pensjonariusze, u których stosowano cewniki naczyniowe, a w 46% odnotowano procedurę żywienia pozajelitowego.17 Z badań HALT w Europie wynika, że wykorzystanie wybranych procedur kształtuje się następująco: cewnika moczowego 7,2%, a cewnika naczyniowego 0,8%.18 Znaczenie może mieć także częste przyjmowanie do LTCF bezpośrednio ze szpitala lub częste nawrotowe hospitalizacje z powodu zaostrzeń schorzeń przewlekłych. U takich chorych częściej stosowane są procedury inwazyjne, a także leczenie antybiotykowe.19 Aktywizacja i rehabilitacja pensjonariuszy przyczynia się do poprawy stanu fizycznego i psychicznego, ale może sprzyjać wzrostowi transmisji drobnoustrojów i/lub chorób zakaźnych pomiędzy pensjonariuszami lub ekspozycji na skażone powierzchnie (np. sprzęt wykorzystywany w terapii zajęciowej czy rehabilitacji).

4. Zakażenia specyficzne dla LTCF

4.1. Atypowa symptomatologia zakażeń

U znacznej części chorych w starszym wieku obraz kliniczny zakażenia może być skąpoobjawowy lub przebiegać pod postacią tzw. wielkich problemów geriatrycznych.20 Taki nietypowy obraz chorobowy jest szczególnie często obserwowany u osób z wielochorobowością, z zespołem słabości, z zaburzeniami funkcji poznawczych, z trudnościami w poruszaniu, a więc w typowej populacji chorych LTCF. Infekcje dróg oddechowych i zapalenie płuc w starszym wieku mogą przebiegać bez typowej gorączki, rzadko pojawiają się dreszcze, kaszel często występuje przewlekle w związku ze stwierdzanymi u pacjenta zaburzeniami, takimi jak niewydolność serca czy przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Zalegająca wydzielina wynikająca z osłabienia często nie jest wykrztuszana, dlatego trudno ocenić zmianę jej charakteru. U chorych z zaburzeniami funkcji poznawczych pierwszym objawem zakażenia może być majaczenie, a u osób ze schorzeniami układu ruchu – upadek. Oznaczenie liczby leukocytów jest rzadko przydatne, gdyż najczęściej nie ulega ona wyraźnemu zwiększeniu. Nawet obraz radiologiczny klatki piersiowej może w początkowym okresie choroby być prawidłowy, zwłaszcza u odwodnionych chorych. Podobnie cechy ostrego zakażenia układu moczowego rzadko przebiegają w sposób typowy. Często też się stwierdza, zwłaszcza u starszych kobiet, bezobjawowy bakteriomocz. W diagnostyce osób starszych wskazana jest zatem wyjątkowa czujność, a w procesie diagnostyczno-terapeutycznym często wykorzystuje się elementy kompleksowej oceny geriatrycznej, ujmowanej jako wielokierunkowy proces diagnostyczny, którego celem jest określenie wydolności czynnościowej, poznanie potrzeb zdrowotnych, psychologicznych i socjalnych osób starszych. Przy rozpoznawaniu zakażeń należy się posługiwać typowymi definicjami, ale uwzględniać także zmiany stanu funkcjonalnego starszego chorego, które mogą sygnalizować pojawienie się zakażenia (ryc.).

Ryc. Zasady postępowania oparte na częstych wskaźnikach infekcji u osób w starszym wieku [korekta na rycinie możliwa po składzie]

4.2. Zakażenia układu moczowego (ZUM)

Według większości badań dominującym zakażeniem w LTCF jest ZUM,21 chociaż przy uwzględnieniu restrykcyjnych definicji klinicznych objawowe ZUM (tj. z pominięciem bakteriomoczu bezobjawowego; p. tab. 1) jest rzadsze niż zakażenia układu oddechowego.22 Bakteriomocz jest bardzo powszechny u pensjonariuszy tych placówek, jednak sam w sobie nie wiąże się z poważnymi skutkami i nie ma wpływu na przeżycie.23 Bakteriomocz oraz klinicznie jawne zakażenia układu moczowego wiążą się ze zwiększonymi fizycznymi dysfunkcjami, w szczególności z nietrzymaniem moczu i kału.24

Tabela 1. Objawy zakażenia układu moczowego u starszego pensjonariusza DPS
Charakter infekcjiKryteriaUwagi
objawowapensjonariusze bez cewnika
co najmniej 3 z poniższych objawów:
– gorączka lub dreszcze
– bolesne pieczenie przy oddawaniu moczu lub częstomocz, lub nagląca potrzeba oddania moczu
– ból lub tkliwość okolicy nerek lub nadłonowej
– zmiana charakteru moczu (wygląd lub zapach lub wynik badania laboratoryjnego)
– zmiana czynności poznawczych lub stanu funkcjonalnego, w tym pogorszenie się trzymania moczu
pensjonariusz z cewnikiem
co najmniej 2 z poniższych objawów:
– gorączka lub dreszcze
– ból lub tkliwość okolicy nerek lub nadłonowej
– zmiana charakteru moczu
– zmiana czynności poznawczych lub stanu funkcjonalnego
objawy muszą być ostre
objawy mogą być nietypowe
u chorych z cewnikiem nie stwierdza się innych źródeł infekcji
bezobjawowy bakteriomoczw badaniu moczu >100 000 kolonii bakteryjnych, ale pacjent nie wykazuje objawów ZUMobjawy mogą być nietypowe

Szczególnie ważna jest czujność w rozpoznawaniu zakażeń u chorych przewlekle cewnikowanych, gdyż cewnikowanie pęcherza moczowego sprzyja rozwojowi ZUM, a cewnikowany pęcherz moczowy jest najpowszechniejszym źródłem bakteriemii w LTCF.21 Przyczyną ZUM u pensjonariuszy LTCF z zacewnikowanym pęcherzem moczowym są w większości bakterie tworzące biofilm na wewnętrznej powierzchni cewnika.25 Bakterie te często wykazują większą oporność na doustne leki przeciwdrobnoustrojowe niż drobnoustroje obecne u osób pozostających w opiece domowej.26,27 U pensjonariuszy przewlekle cewnikowanych z objawami zakażenia natychmiastowa wymiana cewnika przed wdrożeniem leczenia przeciwdrobnoustrojowego pozwala pobrać próbkę moczu z pęcherza, która daje informacje o drobnoustroju patogennym. Wskazane jest również, aby przed rozpoczęciem terapii antybiotykowej usunąć cewnik z pęcherza bądź dokonać jego wymiany.28 Zalecenia dotyczące zapobiegania zakażeniom układu moczowego związanym z cewnikowaniem pęcherza u pacjentów hospitalizowanych mogą być także wprowadzone u pensjonariuszy LTCF. Obejmują one ograniczenie/skracanie czasu utrzymywania cewnika, zakładanie cewników z zachowaniem zasad aseptyki przez przeszkolony personel, stosowanie możliwie najmniejszych cewników, mycie rąk przed założeniem i po założeniu cewnika, monitorowanie cewników w systemie zamkniętym, unikanie przepłukiwania, o ile cewnik nie jest niedrożny, umieszczenie worka na mocz poniżej pęcherza oraz zapewnienie dobrego nawodnienia pensjonariuszy.
Osobnym problemem jest zmniejszenie ryzyka ZUM u chorych z nietrzymaniem moczu. U niektórych z nich stosuje się cewnikowanie. U części mężczyzn alternatywą są cewniki zewnętrzne tzw. condom catheters, które są czynnikiem ryzyka ZUM, chociaż zmniejszają ryzyko zakażeń przy zachowaniu zasad higieny. U chodzących pacjentów, przewlekle cewnikowanych z powodu zatrzymania moczu, poza wymienionymi już zasadami zapobiegania zakażeniom znaczenie ma także odpowiednie postępowanie z workiem na mocz mocowanym do nogi. Tego typu systemy mogą zwiększać ryzyko ZUM ze względu na otwarty system oraz większe ryzyko cofania się moczu z worka do pęcherza. Zalecenia dotyczące higieny tych worków obejmują aseptykę w trakcie manipulacji przy worku (przymocowywanie, zdejmowanie), odkażanie alkoholem części łączących, wymianę worka w regularnych odstępach czasu.

4.3. Zakażenia układu oddechowego

Ze względu na obniżoną odporność osób starszych wirusowe zakażenia górnych dróg oddechowych, zwłaszcza wywołane przez wirusy grypy, RSV, paragrypy, koronawirus, rynowirus, adenowirus, metapneumowirus, które u chorych ambulatoryjnych mają łagodny przebieg, u pensjonariuszy LTCF mogą powodować poważne powikłania.
W tabeli 2 zestawione zostały objawy zakażenia dróg oddechowych u pensjonariuszy LTCF. Wprowadzenie systemu nadzoru i zapobieganie zakażeniem dróg oddechowych jest szczególnie istotne w odniesieniu do zapalenia płuc i infekcji grypy.

Tabela 2. Objawy zakażenia układu oddechowego u starszego pensjonariusza DPS
Charakter infekcjiKryteriaUwagi
przeziębienie co najmniej 2 z poniższych objawów:
– katar lub kichanie
– zatkany nos, chrypka lub trudności w połykaniu
– suchy kaszel
– powiększenie lub bolesność węzłów chłonnych szyi
– objawy muszą być ostre i niezwiązane z alergią
– objawy mogą być nietypowe
– gorączka nie jest konieczna do rozpoznania, ale go nie wyklucza
grypa i infekcje grypopodobnegorączka lub co najmniej 2 z poniższych objawów:
– dreszcze
– ból głowy lub bolesność spojówek
– bóle mięśni
– ból gardła
– suchy kaszel
– objawy muszą być ostre
– objawy mogą być nietypowe
– zwykle pojawiają się podczas sezonu grypowego
zapalenie płuc i inne infekcje dolnych dróg oddechowychco najmniej 3 z poniższych objawów:
– nowy kaszel lub nasilenie istniejącego kaszlu
– wystąpienie lub nasilenie produkcji plwociny
– gorączka
– ból opłucnowy
– nowe objawy w badaniu przedmiotowym klatki piersiowej (rzężenia, trzeszczenia, furczenia, świsty, szmer oskrzelowy) co najmniej 1 z poniższych objawów:
– skrócenie oddechu
– zwiększona częstość oddechów (>25/min)
– zmiana czynności poznawczych
– zmian stanu funkcjonalnego
– objawy muszą być ostreo
– objawy mogą być nietypowe
– objawy zapalenia płuc muszą być potwierdzone w RTG klatki piersiowej

4.3.1. Zapalenie płuc
Zapalenie płuc lub zakażenia dolnych dróg oddechowych stanowią drugie po ZUM najczęstsze zakażenie wśród pensjonariuszy LTCF, a zachorowalność wynosi 0,3–2,5 przypadku na 1000 osobodni pobytu i jest główną przyczyną zgonów z powodu zakażeń. Szczególnie predysponowane do rozwoju zapalenia płuc są osoby w wieku podeszłym z uwagi na trudności w oczyszczaniu dróg oddechowych z bakterii, z powodu zmienionej flory gardła, obniżonego statusu funkcjonalnego, żywienia dojelitowego, zaburzeń połykania, z ryzykiem aspiracji, a także niedostatecznej higieny jamy ustnej. Choroby przewlekłe u chorego, takie jak POChP czy choroby serca, także zwiększają ryzyko zakażeń układu oddechowego.
Objawy kliniczne zapalenia płuc u osób starszych często są nietypowe (tab. 2). Typowe objawy występują tylko u części chorych, np. gorączka u 70% chorych, nowy lub nasilony kaszel u 61%, tachypnoë u 23%, a majaczenie aż u 38%.29 W potwierdzeniu rozpoznania przydatne są: pulsoksymetria, zdjęcia radiologiczne klatki piersiowej, morfologia krwi z rozmazem wraz z wyznaczeniem azotu mocznikowego.30 W wyborze terapii przydatne byłoby badanie mikrobiologiczne plwociny. U starszych chorych istnieją jednak trudności w uzyskaniu materiału do badania. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi zapalenia płuc w opiece długoterminowej są: Streptococcus pneumoniae (13%), Hemophilus influenzae (6,5%), Staphylococcus aureus (6,5%), Moraxella catarrhalis (4,5%) oraz tlenowe bakterie Gram-ujemne.31,32
Częste jest zjawisko kolonizacji (również kolonizacji dróg oddechowych) bakteriami antybiotykoopornymi, w tym również MRSA, które przyczyniają się do wystąpienia trudności w rozpoznaniu i leczeniu zapaleń płuc u pensjonariuszy LTCF.33 Wystąpienie zapalenia płuc znacząco zwiększa ryzyko zgonu, a negatywnymi czynnikami prognostycznymi są pogorszenie stanu funkcjonalnego, występowanie otępienia, majaczenie, tachykardia i tachypnoë.34
Zmniejszanie ryzyka zapalenia płuc wśród starszych pensjonariuszy LTCF opiera się na zaleceniach dotyczących szpitalnych zapaleń płuc. Uwzględniają one zasady właściwego wykorzystania sprzętu, techniki odsysania, opiekę nad pacjentami intubowanymi, zapobieganie aspiracji w przypadku żywienia enteralnego oraz szczepienia.35 Rekomenduje się zarówno w warunkach szpitalnych, jak i LTCF higienę rąk po kontakcie z wydzieliną z dróg oddechowych, używanie rękawic ochronnych przy odsysaniu, ustawienie wezgłowia łóżka pod kątem 30–45 stopni podczas żywienia dojelitowego oraz szczepienie szczepionkami pneumokokowymi pensjonariuszy wysokiego ryzyka w grupie osób po 65. roku życia. W Stanach Zjednoczonych odsetek szczepień w LTCF jest obecnie stosowany jako jeden ze wskaźników oceny bezpieczeństwa pensjonariuszy w LTCF i podlega publicznemu raportowaniu.36,37

4.3.2. Grypa
Grypa jest ostrą wirusową chorobą układu oddechowego objawiającą się szeregiem gwałtownych symptomów, takich jak gorączka, dreszcze, bóle mięśniowe i głowy wraz z bólem gardła i kaszlem, chociaż u starszych wiekowo pensjonariuszy LTCF objawy mogą być nietypowe. Okres wylęgania grypy wynosi 12 dni. Grypa jest wysoce zakaźna, a epidemie grypy w LTCF są częste oraz często groźne. Zachorowalność wynosi 25–70%, a przeciętna śmiertelność przekracza 10%.38,39
Szczepionka przeciwko grypie charakteryzuje się około 40% skutecznością w zapobieganiu hospitalizacji z powodu zapalenia płuc oraz około 50% skutecznością w zapobieganiu szpitalnej śmiertelności z powodu zapalenia płuc.40 Chociaż nie ma bezpośrednich dowodów na skuteczność szczepionki przeciwko grypie w populacji starszych pensjonariuszy opieki długoterminowej, to jednak dowody na temat skuteczności wśród starszych ambulatoryjnych chorych przemawiają za jej corocznym stosowaniem również u mieszkańców LCTF oraz u pracowników opieki.40,41 W Polsce w Programie Szczepień Ochronnych na rok 2013 szczepienie przeciw grypie jest rekomendowane ze wskazań epidemiologicznych, m.in. pracownikom opieki zdrowotnej, oraz ze wskazań klinicznych i indywidualnych, m.in. osobom w wieku ponad 55 lat oraz przewlekle chorym.42 W kontroli epidemii grypy kluczową sprawą jest szybka identyfikacja przypadków w celu niezwłocznego wdrożenia leczenia oraz izolacji dla zapobieżenia transmisji. Inne zalecane środki zapobiegawcze podczas epidemii grypy obejmują ograniczenie przyjęć i odwiedzin oraz kohortowanie pensjonariuszy z grypą.43 Chociaż izolacja wirusa z wymazu z nosogardzieli pozostaje złotym standardem diagnostycznym w grypie, to metoda ta jest w Polsce bardzo rzadko wykonywana. Przydatne są szybkie metody diagnostyczne, które wykrywają antygeny wirusów grypy A i B z wydzieliny oddechowej. W profilaktyce grypy nie zaleca się stosowania u pensjonariuszy amantadyny. Natomiast zarówno w profilaktyce, jak i w leczeniu grypy (grypy A i B) zaleca się zanamiwir i oseltamiwir. Oseltamiwir jest podawany doustnie i wydalany z moczem, dlatego w przypadku niewydolności/ schorzeń nerek dawkę należy zmniejszyć. Natomiast zanamiwir jest podawany w inhalacji, co może stanowić problem u pensjonariuszy niewspółpracujących.

4.4. Zakażenia skóry i tkanek miękkich, zakażenia pasożytnicze (tab. 3)

Tabela 3. Objawy zakażenia skóry i tkanek miękkich u starszego pensjonariusza DPS
Charakter infekcjiKryteriaUwagi
skóra/tkanka podskórna/tkanki miękkie/ranywydzielina ropna w miejscu rany, zakażenia skóry lub tkanki miękkiej, lub co najmniej 4 z poniższych objawów:
– gorączka
– pogorszenie stanu psychicznego lub stanu funkcjonalnego
– zmiany w miejscu nowej lub powiększenie istniejącej infekcji skóry lub tkanki podskórnej
– ocieplenie
– zaczerwienienie
– obrzęk
– bolesność
– wysięk surowiczy
 
świerzb plamkowa lub grudkowa wysypka o zróżnicowanej kolorystyce i strukturze
lub
sucha łuszcząca się skóra z widocznymi trasami roztocza
lub
swędząca wysypka
lub
laboratoryjne potwierdzenie zakażenia
– u co najmniej 1 pensjonariusza lub członka personelu potwierdzono zakażenie
– kilka zachorowań występuje w tym samym czasie

4.4.1. Odleżyny
Częstość występowania odleżyn wśród pensjonariuszy LTCF szacowana jest na około 20%.44,45 Zakażone zmiany obejmują głębokie warstwy tkanek miękkich, często wiążą się z zapaleniem kości i szpiku i zwiększają ryzyko zgonu (śmiertelność sięga nawet 50% przy wtórnym zakażeniu bakteryjnym).44,45 Leczenie w takich sytuacjach jest kosztowne i wymaga zaangażowania wieloprofilowego zespołu terapeutycznego pielęgniarek, lekarzy geriatrów, specjalistów chorób zakaźnych, chirurgów, a także intensywnej rehabilitacji. Do czynników predysponujących do rozwoju odleżyn należą: unieruchomienie, ucisk, złamania, przerwanie ciągłości skóry, narażenie skóry na wilgoć z jej maceracją, nietrzymanie moczu i/lub stolca, sterydoterapia, niedożywienie i obecność zakażeń.44 Znaczne obciążenie pracą personelu pielęgniarskiego ma także znaczenie dla zwiększenia ryzyka występowania odleżyn. Zapobieganie odleżynom obejmuje opracowanie systemu regularnych i częstych zmian pozycji ciała leżącego pacjenta, stosowanie metod zmniejszających działania sił nacisku i sił ścinających oraz utrzymywanie suchości skóry (częsta zmiana pieluchomajtek – pampersów). Istotne znaczenie ma także poprawa stanu ogólnego chorych przez wpływ na stan odżywienia, leczenie zakażeń oraz optymalne leczenie schorzeń.46 W celu zmniejszenia i rozłożenia nacisku na skórę w miejscach wyniosłości kostnych można stosować różne metody, takie jak specjalne materace przeciwodleżynowe, regulowane łóżka rehabilitacyjne czy piankowe ochraniacze. W początkowych stadiach leczenia odleżyn dostępne są różnorodne opatrunki przyczyniające się do ochrony skóry, takie jak: błony poliuretanowe, hydrokoloidy, hydrożele, gąbki poliuretanowe, dekstranomery, opatrunki alginianowe czy opatrunki złożone. Coraz częściej stosowana jest także terapia z podciśnieniem.47
Użyteczne dla wykrywania i monitorowania odleżyn oraz prawidłowości leczenia jest prowadzenie karty odleżynowej. Nadzór nad zakażeniami obejmuje także higienę rąk oraz stosowanie rękawiczek ochronnych. Wszystkie rany odleżynowe są skolonizowane bakteriami, dlatego przy braku klinicznych objawów i symptomów zakażenia nie należy stosować antybiotyków. W razie obecności cech zakażenia rany odleżynowej (zakażenia skóry, zakażenie kości, sepsa) konieczne staje się podawanie antybiotyków o szerokim spektrum drogą parenteralną oraz chirurgiczne opracowanie ran w warunkach szpitalnych.
Poza ranami odleżynowymi u pensjonariuszy LCTF występują też inne formy zakażeń skóry związane z przerwaniem jej ciągłości lub bez niej. Zakażenia skóry spowodowane są zazwyczaj przez paciorkowce grupy A (GAS) lub szczepy gronkowca złocistego. Zakażenie wywołane przez GAS może się stać przyczyną epidemii zakażeń skóry i tkanek podskórnych, zapalenia gardła, zapaleń płuc czy zakażeń krwi (sepsa).48,49,50

4.4.2. Świerzb
Świerzb jest chorobą zakaźną skóry powodowaną przez roztocze. Zmiany są zazwyczaj bardzo swędzące, podobne do zadrapań, z towarzyszącym rumieniem i otarciami, umiejscowione w przestrzeniach międzypalcowych, w okolicach dłoni, nadgarstków, pach, talii, pośladków i krocza oraz fałdów skórnych, np. na brzuchu. U osób starszych zmiany mogą być umiejscowione nietypowo, np. u osoby leżącej na plecach – między pośladkami, u osób z nietrzymaniem moczu – tam gdzie skóra jest drażniona: na brzuchu czy w pachwinach. Jednak u chorych w gorszym stanie ogólnym objawy typowe mogą nie występować, co może się przyczyniać do rozwoju dużych i długotrwałych epidemii w LTCF.51,52,53 W przypadku podejrzenia świerzbu należy pobrać do badania mikrobiologicznego zeskrobinę z miejsca chorobowo zmienionego. Udokumentowany przypadkek świerzbu wymaga podjęcia natychmiastowych poszukiwań przypadków wtórnych. Leczenie permetryną lub lindanem jest zazwyczaj skuteczne, ale często leczenie trzeba powtórzyć i poszukiwać wtórnych przypadków zakażenia (inni pensjonariusze LTCF, personel, rodziny) w celu ich leczenia.54,55,56 Ponieważ świerzb może być przenoszony na pościeli i ubraniach, również środowisko pacjenta powinno być starannie oczyszczone (odkurzenie dywanów i mebli tapicerowanych, oczyszczenie powierzchni innych mebli, pranie w gorącej wodzie rzeczy nadających się do prania, np. ubrań, pościeli, ręczników). Wszystkie środki zewnętrzne (maści, pasty, kremy, emulsje) stosowane wcześniej należy usunąć jako potencjalne źródło przetrwania jaj pasożyta.

4.5. Inne zakażenia

4.5.1. Zakażenia przewodu pokarmowego
Zakażenia przewodu pokarmowego: wirusowe (wywoływane przez rotawirusy, enterowirusy lub norowirusy),54 bakteryjne (wywoływane przez Clostridium difficile, Bacillus cereus, Escherichia coli, Campylobacter spp, C. perfringes lub Salmonella spp) oraz pasożytnicze (takie jak Giardia lamblia ) to dobrze znane przyczyny epidemii biegunek w LTCF.58,59,60
Osoby starsze należą do grupy podwyższonego ryzyka chorób zakaźnych przewodu pokarmowego ze względu na związane z wiekiem zmniejszenie kwaśności soku żołądkowego. U chorych z nietrzymaniem stolca wzrasta znacznie ryzyko zakażeń krzyżowych. Przenoszenie horyzontalne z człowieka na człowieka, zwłaszcza w wyniku korzystania ze wspólnej łazienki, jadalni oraz pomieszczeń rehabilitacyjnych, odgrywa rolę w biegunkach powodowanych zakażeniami wirusowymi, Shigella spp oraz C. difficile.61 Częste są także epidemie chorób pokarmowych, wywoływanych przez Salmonella spp lub S. aureus, E. coli O157:H7 oraz Giardia lamblia, dla których ograniczenia znaczenie ma prawidłowy system przygotowywania i przechowywania żywności.61

4.5.2. Bakteriemia
Bakteriemia, choć rzadko wykrywana w LTCF, może mieć charakter pierwotny lub wtórny do zakażenia w innej lokalizacji. Najczęstszym źródłem wtórnej bakteriemii jest zakażenie układu moczowego, w którym czynnik etiologiczny w ponad 50% stanowi E. coli.62 Zalecenia Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dotyczące zapobiegania zakażeniom związanym ze stosowaniem cewników naczyniowych, które zostały opracowane na potrzeby opieki szpitalnej, powinny być stosowne także w LTCF.63 W profilaktyce bakteriemii najważniejsze są: aseptyka przy zakładaniu kaniul naczyniowych, codzienne monitorowanie ewentualnych powikłań cewnikowania, takich jak zapalenie żyły, a także kontrola jakości płynów podawanych dożylnie oraz opieka nad miejscem wkłucia.

4.5.3. Zapalenie spojówek
Zapalenie spojówek objawia się u dorosłych jako ból oczny, zaczerwienienie oraz wydzielina z oka. W LTCF przypadki zapalenia spojówek mogą mieć charakter sporadyczny lub epidemiczny. Czynnikiem bakteryjnym najczęściej izolowanym jest Staphylococcus aureus, ale często są to zakażenia niespecyficzne lub o etiologii wirusowej.64 Epidemiczne zapalenie spojówek może się szybko rozprzestrzeniać w LTCF. Przyczyną mogą być skażone krople do oczu lub krzyżowe przenoszenie na rękach. Przy kontakcie z okiem lub z wydzieliną z oka powinny być stosowane rękawice ochronne, a higiena rąk powinna być wykonywana natychmiast po zdjęciu rękawiczek.
W LTCF notowano wiele innych zakażeń, np. powodowanych przez Herpes zoster, Herpes simplex, zapalenie wsierdzia, wirusowe zapalenie wątroby (WZW) czy zapalenia stawów. W LTCF często obserwuje się nawrót chorób zakaźnych wieku dziecięcego (np. błonicę, RSV, zakażenia układu oddechowego wywołane przez Haemophilus influenzae), w związku ze zmniejszoną z wiekiem odpowiedzią i pamięcią immunologiczną.

5. Zakażenia epidemiczne (epidemie) w LTCF

Większość HAI w LTCF to zakażenia nieepidemiczne (endemiczne). Większość wywoływanych jest przez drobnoustroje o stosunkowo niskiej wirulencji. Zakażeniu sprzyja założony cewnik moczowy, przewlekła rana lub epizod aspiracji. Nadzór ciągły (p. rozdz. „Nadzór”) wymagany jest w celu wychwycenia epidemicznego wzrostu przypadków zakażeń krzyżowych (transmisja horyzontalna) bądź zakażeń wywołanych przez wyjątkowo zjadliwy czynnik drobnoustrojowy, bądź zakażeń groźnych, wywołanych na przykład przez czynniki wysokozakaźne. Należy pamiętać, że epidemie zdarzają się w omawianej populacji często, dlatego należy się do nich przygotować. Nadzór nad zakażeniami i kontrola powinny być obowiązkiem zarówno całego personelu medycznego jednostki, jak i zespołu kontroli zakażeń.
Epidemia (lub przenoszenie krzyżowe) w obrębie jednostki może się pojawić nagle z wieloma przypadkami klinicznymi w ciągu kilku dni lub może obejmować powtarzające się izolaty kliniczne (np. MRSA) na pojedynczym odcinku pielęgniarskim w ciągu kilku miesięcy. Jednakże przypadek zakażenia MRSA może się pojawić po przedłużonym okresie bezobjawowej nosowej kolonizacji po epizodzie aspiracji lub wystąpienia rany z rozległą martwicą.65
Epidemie mogą dotyczyć zakażeń górnych dróg oddechowych, biegunek, zakażeń skóry i tkanek miękkich, zapalenia spojówek.66 Wśród drobnoustrojowych czynników etiologicznych dominują wirus grypy, norowirus, Salmonella spp., E. coli, paciorkowce grupy A, C. difficile.67 Niezwykle ważne są nadal zakażenia układu pokarmowego, świerzb, WZW typu B oraz wiele innych zakażeń (tab. 4).

Tabela 4. Najczęstsze epidemie w LTCF
OddechowePrzewodu pokarmowegoInne zakażenia
grypa
gruźlica
zapalenie płuc spowodowane przez Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp. lub inne wirusy oddechowe (parainfluenza, RSV)
zakażenia układu pokarmowego spowodowane przez wirusy pokarmowe (norowirusy itp.), Clostridium difficile
salmonellozy lub E. coli 0157:H7
zakażenia szczepami: MRSA, VRE, Streptococcus pyogenes
świerzb
zapalenie spojówek

6. Bakterie oporne na antybiotyki

Drobnoustroje wielolekooporne (multi-drug resistant organisms – MDRO), takie jak MRSA, enterokoki oporne na wankomycynę (VRE), oporne na penicylinę S. pneumoniae oraz wielooporne Gram-ujemne bakterie (takie jak Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp oraz pałeczki należące do rodziny Enterobacteriace ESBL-dodatnie) stanowią coraz ważniejszy czynnik kolonizacji w LTCF,68,69,70,71 a kolonizacja ta może się utrzymywać przez długi okres (tj. miesiącami lub latami).72,73 Źródłem rozprzestrzeniania się MRSA w LTCF mogą być pensjonariusze zarówno zakażeni, jak i skolonizowani niepożądanymi patogenami, a w sytuacji, kiedy MRSA staje się patogenem endemicznym w LTCF, jego eliminacja staje się mało prawdopodobna.74 Metody/strategie ograniczające występowanie i rozprzestrzenianie się oporności antybiotykowej w LTCF są omówione poniżej w rozdziałach „Polityka antybiotykowa” oraz „Izolacja i środki ostrożności”.

7. Program kontroli zakażeń

W Stanach Zjednoczonych i w Kanadzie kontrolę zakażeń wśród pensjonariuszy LTCF zaczęto wprowadzać w latach 80. XX wieku, zwiększając zatrudnienie specjalistów ds. kontroli zakażeń (infection control practitioner – ICP).75,76 W Kanadzie rekomenduje się zatrudnienie jednego specjalisty kontroli zakażeń na 150–250 łóżek w opiece długoterminowej.77 W Polsce sytuacja nadzoru nad zakażeniami w LTCF nie jest znana. Uważa się, że program kontroli zakażeń w LTCF powinien uwzględniać nadzór nad zakażeniami (ang. surveillance), w tym ich rejestrację, program kontroli epidemii, edukację personelu w zakresie metod kontroli zakażeń, politykę oraz procedury ich walidacji, medycynę pracy (z zakresu nadzoru nad chorobami zakaźnymi i wskazanymi drobnoustrojami) oraz monitorowanie wybranych elementów praktyk pielęgnacyjnych. Program może obejmować również kontrolę jakości, bezpieczeństwo pacjentów, kontrolę środowiska, politykę antybiotykową i inne.78,79,80 Jednym z najistotniejszych elementów kontroli zakażeń w LTCF, podobnie jak w szpitalach, jest nadzór mikrobiologiczny. W pobieraniu materiałów do badań mikrobiologicznych w zależności od objawów klinicznych stwierdzanych u pacjenta należy przestrzegać ogólnie obowiązujących zasad.

8. Specjalista ds. kontroli zakażeń (ICP)

Specjalista ds. kontroli zakażeń, który odgrywa kluczową rolę w realizacji efektywnego programu kontroli zakażeń, to osoba odpowiedzialna w danej instytucji za kontrolę zakażeń. ICP w polskich warunkach jest pielęgniarka epidemiologiczna zatrudniona w jednostce, mająca odpowiednie przeszkolenie w zakresie kontroli zakażeń, odpowiednie wsparcie zarządzającego jednostką oraz umiejętność taktownej współpracy z personelem, lekarzami i pensjonariuszami.
Niezbędne są:
1) wiedza i doświadczenie w zakresie: opieki świadczonej w ramach LTCF, mikrobiologii, aseptyki, dezynfekcji, sterylizacji, edukacji dorosłych, epidemiologii i profilaktyki chorób zakaźnych, komunikacji, zarządzania oraz epidemiologii
2) wykształcenie na poziomie licencjatu z pielęgniarstwa (minimalne wymagania dla tej funkcji) oraz specjalizacji w zakresie epidemiologii (dawniej: higieny i epidemiologii), tj. ukończenie 2-letniego kursu specjalistycznego (bądź w okresie przejściowym: kursu kwalifikacyjnego) w zakresie kontroli zakażeń
3) stała aktualizacja wiedzy i umiejętności z zakresu kontroli i zapobiegania zakażeniom, z wykorzystaniem przeglądu informacji publikowanych w Internecie, przeglądu piśmiennictwa i/lub kontaktów z profesjonalistami.
Pielęgniarka epidemiologiczna jest członkiem Zespołu Kontroli Zakażeń oraz współpracuje z Komitetem Kontroli Zakażeń. Komitety w LTCF często są mniej aktywne niż analogiczne w szpitalach. W ich skład wchodzi przewodniczący Zespołu Kontroli Zakażeń (w Polsce jest to lekarz), kierownik administracyjny, dyrektor medyczny, pielęgniarka naczelna lub osoba przez nią wyznaczona. Zadaniem Komitetu jest efektywne podejmowanie większości decyzji w zakresie kontroli zakażeń, m.in. dla zapewnienia szkolenia oraz dostępu do odpowiednich zasobów, w tym do konsultacji ze specjalistami chorób zakaźnych i kontroli zakażeń, jeśli zajdzie taka potrzeba (tab. 5).

Tabela 5. Struktura organizacji nadzoru nad zakażeniami w LTCF
Osoby realizujące zadania z zakresu kontroli zakażeńRola i zadania w nadzorze
Komitet Kontroli Zakażeń (KKZ): dyrekcja, naczelna pielęgniarka, dyrektor medyczny, ICPidentyfikacja i wskazanie najważniejszych elementów z zakresu nadzoru nad zakażeniami oraz obszarów działania Zespołu Kontroli Zakażeń
specjalista ds. kontroli zakażeń (infection control professional – ICP): kwalifikacje potwierdzone przez podyplomową edukację w zakresie kontroli zakażeń, doświadczenie w realizacji kontroli zakażeń, udział w kursach i szkoleniach tematycznychnadzór nad zakażeniami, w tym rejestracja zakażeń
analiza sytuacji epidemiologicznej z wykorzystaniem współczynników epidemiologicznych
współudział w przygotowaniu i wdrożeniu procedur
edukacja personelu
raportowanie do KKZ i instytucji kontrolnych
współpraca z instytucjami pozostającymi w relacjach z LTCF: szpitalami, ośrodkami pomocy społecznej, innymi LTCF
współpraca z instytucjami zdrowia publicznego
inne: rehabilitanci, lekarz zakładowy, przedstawiciel działu żywienia, pralni, osoba odpowiedzialna za czystośćustalenie zasad współpracy i priorytetów działania
opracowanie i wdrożenie standardów i procedur
coroczna ocena skuteczności działań

9. Nadzór nad zakażeniami oraz ich rejestracja

Kontrola zakażeń w LTCF obejmuje systematyczne zbieranie, konsolidację oraz analizę danych o zakażeniach (tab. 6). Pożądana jest standaryzacja rejestracji na poziomie jednostki czy regionu.

Tabela 6. Elementy niezbędne dla prowadzenia efektywnego programu kontroli zakażeń114
Czynnik mający wpływ na efektywność nadzoru nad zakażeniami w LTCFPrzykład wdrożenia
opracowanie i wdrożenie procedur z zakresu profilaktyki zakażeńhigiena rąk
standardowa izolacja i profilaktyka izolacja pacjentów zależna od dróg przenoszenia drobnoustrojów
edukacja personelu
rejestracja zakażeńadaptacja, wprowadzenie definicji i kryteriów rozpoznania zakażeń (wg charakterystyki LTCF)
określenie endemicznego poziomu zakażeń ustalenie progu epidemii dla poszczególnych form klinicznych zakażeń oraz wybranych drobnoustrojów
Identyfikacja epidemii i nadzór nad epidemiami
procedury dotyczące wybranych drobnoustrojów
grypa
gruźlica
MDRO, szczególnie MRSA
świerzb
raportowanie o zakażeniachraporty dla instytucji kontrolnych
raport dla personelu LTCF
kontrola gospodarki antybiotykamiustanowienie receptariusza
regularny przegląd zleceń antybiotykowych
nadzór nad procedurami z zakresu opieki nad pacjentemhigiena pacjenta intubowanego
higiena pacjenta z linią naczyniową
higiena pacjenta z nietrzymaniem moczu i/lub stolca
pensjonariusze o specjalnych wymaganiach, np. z zaburzeniami połykania
profilaktyka przeciwodleżynowa
zarządzanie infrastrukturą LTCFinstalacje wodociągowe i klimatyzacja
przygotowanie i przechowywanie żywności
pościel, odzież ochronna
dekontaminacja środowiska i drobnego sprzętu medycznego/rehabilitacyjnego
ocena stanu zdrowia pensjonariuszyrutynowa ocena stanu ogólnego pensjonariuszy z zastosowaniem wybranej skali, np. skali Barthel
badania przesiewowe: gruźlica
lokalny program szczepień
zdrowie personelubadania przesiewowe: gruźlica
lokalny program szczepień
ekspozycja zawodowa
innezapobieganie upadkom
ustalenie działań na wypadek pandemii grypy

Standaryzacja obejmuje:78
1) określenie populacji objętej nadzorem
2) określenie wyników nadzoru
3) stosowanie definicji wykorzystywanych w rejestracji
4) zbieranie danych
5) obliczanie oraz analizowanie wskaźników epidemiologicznych
6) zastosowanie metodologii stratyfikacji ryzyka (w zależności od stanu ogólnego pacjentów, np. z różną oceną stanu ogólnego w skali Barhel)
7) raportowanie oraz wykorzystywanie informacji uzyskanych w ramach rejestracji.

9.1. Określenie populacji

Rejestracją zakażeń mogą być objęci wszyscy pensjonariusze domu opieki, ale może też być rejestracja ukierunkowana na określoną wybraną grupę pensjonariuszy, subpopulację, czyli nadzór celowany. Rejestracja obejmująca całą jednostkę jest użyteczna w celu określenia bazowych współczynników czy wykrywania epidemii, jednak analizy powinny uwzględniać badanie wskaźników zakażeń u pensjonariuszy obarczonych ryzykiem wystąpienia określonych rodzajów zakażeń (takich jak zapalenie płuc u pensjonariuszy karmionych przez zgłębnik żołądkowy lub zakażenia krwi u pensjonariuszy z cewnikami naczyniowymi). Nadzór celowany powinien być ukierunkowany na zakażenia możliwe do uniknięcia, występujące często, wiążące się ze zwiększoną zachorowalnością, śmiertelnością oraz z kosztami. Rejestracja obejmująca całą populację jest użyteczna w pierwszym etapie wdrażania kontroli zakażeń w LTCF. Ponieważ celem prowadzenia nadzoru jest określenie ryzyka wystąpienia zakażenia (wskaźników bazowych/wyjściowych tego ryzyka), monitorowanie postępu, określenie trendów oraz wykrywania epidemii – należy zastosować wskaźniki epidemiologiczne. Najbardziej użytecznym z nich jest tzw. zachorowalność na podstawie sumarycznego osoboczasu narażenia na zakażenie. Przykładem jest zachorowalność na ZUM u pacjentów z cewnikiem w pęcherzu moczowym w odniesieniu do 1000 osobodni utrzymywania cewnika. Jednak najbardziej popularny i szeroko stosowany jest wskaźnik gęstości zachorowań – ich liczby na osobodni pobytu.

9.2. Określenie wyników nadzoru

Zebrane dane wykorzystuje się przede wszystkim w celu nadzorowania czynności w zakresie kontroli, planowania programów edukacyjnych i wykrywania epidemii, ale dane z nadzoru mogą także służyć do zidentyfikowania zakażeń wymagających podjęcia terapii i konieczności wyeliminowania zagrożeń. Służą temu tzw. wskaźniki procesu, które obejmują obserwację np. prawidłowości higieny rąk, prawidłowości pielęgnacji cewników, analizę zużycia antybiotyków, zlecanie i odczytanie we właściwym czasie próby tuberkulinowej, zlecanie szczepień nowych pracowników przeciwko WZW typu B w ciągu 10 dni od momentu zatrudnienia.

9.3. Stosowanie definicji w nadzorze

Niezbędne w nadzorze są adekwatne, obowiązujące definicje zakażeń, które zostały również przygotowane dla polskich jednostek LTCF.20 Należy pamiętać, że nie mogą to być definicje stosowane w szpitalach, które zazwyczaj oparte są w dużej mierze na danych laboratoryjnych oraz obserwacjach klinicznych. W LTCF parametry radiologiczne oraz dane mikrobiologiczne są mniej dostępne, a obserwacje i uwagi lekarzy i pielęgniarek w formie pisemnej są zazwyczaj skrótowe. Wykrycie przypadku zakażenia w LTCF często zależy od rozpoznania oznak zakażenia przez pomocniczy personel i przekazania tych informacji licencjonowanemu personelowi pielęgniarskiemu, a o zakażeniu niekoniecznie świadczą pozytywne wyniki posiewów.

9.4. Zbieranie danych

Dostępne w piśmiennictwie dane dotyczące zakażeń w LTCF mogą czasami wprowadzić czytelnika w błąd poprzez stosowanie różnych metod badawczych, uwzględniających zarówno współczynniki chorobowości, jak i zachorowalności. Chorobowość wykazuje liczbę obecnych przypadków zakażeń (starych i nowych) w populacji w określonym momencie czasu, podczas gdy zachorowalność określa liczbę nowych przypadków w określonym przedziale czasu. Ten drugi wariant jest preferowany, ponieważ badanie zachorowalności dostarcza bardziej adekwatnych danych, jeśli są to informacje zbierane w sposób regularny.
Proces wykrywania zakażeń składa się z etapu zebrania informacji o indywidualnym pacjencie/przypadku oraz określenie, czy są one zbieżne ze standardowymi definicjami (kryteriami) zakażeń. Rekomendowaną metodą nadzoru w LTCF jest zbieranie informacji przy łóżku pensjonariusza. 82 Wykrywanie powinno się odbywać w określonym czasie, na przykład raz w tygodniu, i podczas obchodu (obserwacji). ICP może korzystać z zapisków pielęgniarskich i z innych raportów, z przeglądu kart pensjonariuszy, z wyników badań laboratoryjnych i radiologicznych, z kart zastosowanych leków i z raportów o zużyciu antybiotyków oraz z obserwacji klinicznych.

9.5. Analizowanie i raportowanie danych

Analizowanie całkowitej liczby wykrytych zakażeń jest mylące: obliczanie wskaźników dostarcza bardziej użytecznej informacji. Wskaźniki zazwyczaj oblicza się w odniesieniu do 1000 osobodni. Dane kontroli zakażeń, w tym wskaźniki, muszą być zaprezentowane i przesłane odpowiednim komitetom i personelowi (w tym administracji) i być wykorzystywane w planowaniu zadań z zakresu kontroli zakażeń. Raporty te powinny stanowić punkt wyjścia dla podejmowania określonych interwencji, na przykład programów kontroli i edukacyjnych.
Aby porównać wskaźniki uzyskiwane w określonej jednostce albo w różnych jednostkach, metoda obliczania musi być identyczna (w tym również wykorzystywany mianownik). Nawet jeżeli metody stosowane w nadzorze są zbieżne, wskaźniki mogą być odmienne ze względu na różnice w definicjach stosowanych w poszczególnych jednostkach, różnice dotyczące czynników ryzyka oraz ciężkości stanu pensjonariuszy, a zatem porównania mogą nie być wiarygodne. Porównania wskaźników zakażeń pomiędzy jednostkami, w ramach publicznego raportowania albo dla potrzeb innych analiz, wymagają kontrolowania definicji i metod wykrywania, zbieżności czynników ryzyka oraz walidacji danych.83 Analiz danych dotyczących nadzoru dokonuje się miesięcznie, kwartalnie oraz rocznie w celu rozpoznania trendów. Statystyka wykorzystywana w analizie danych powinna być spójna i kompleksowa.

9.6. Kontrola epidemii

Kontrola i nadzór nad epidemiami w LTCF powinna być priorytetem dla specjalistów kontroli zakażeń. Kiedy liczba przypadków przekracza normalny, stały (endemiczny) poziom, należy rozważyć ryzyko identyfikacji epidemii. Dla wielu osób słowo epidemia oznacza drastyczny wzrost zachorowań na chorobę zakaźną w określonym obszarze geograficznym w relatywnie krótkim odstępie czasu. Jednakże próg identyfikacji i zastosowania środków zaradczych może być znacznie niższy. Na przykład wiadomo, że grypa może powodować nagłe epidemie w domach opieki.84 Ustalono zatem oficjalnie niski próg liczebności w przypadku podejrzenia epidemii grypy, tak aby strategie prewencyjne mogły być wdrożone wystarczająco wcześnie w celu zapobieżenia wysokiej zachorowalności, stąd zatem w Stanach Zjednoczonych według rekomendacji CDC o epidemii grypy w domach opieki można mówić już w razie jednego tylko potwierdzonego laboratoryjnie przypadku lub w razie przekroczenia zwykłego poziomu ostrych schorzeń układu oddechowego.85 Podobnie w przypadku gruźlicy, świerzbu, salmonellozy, kiedy dochodzenie epidemiologiczne powinno być przeprowadzone już w razie wykrycia pojedynczego przypadku. Pojedynczy przypadek Legionella spp może sygnalizować obecność drobnoustroju w zbiornikach wody bądź w ujęciu wody.
Dochodzenie epidemiczne obejmuje takie etapy jak:
1) ustalenie, że doszło do epidemii
2) określenie definicji przypadku
3) wykrywanie przypadków
4) analizę
5) sformułowanie hipotez uwzględniających drogi transmisji
6) opracowanie wskaźników/metod zapobiegawczych
7) ewaluacja metod zapobiegawczych z zastosowaniem wskaźników (wskaźniki pomiarowe).
Biorąc pod uwagę fakt, że epidemie grypy i norowirusowe są stosunkowo częste, definicje przypadków klinicznych powinny zostać opracowane wcześniej i być uwzględnione w standardowej polityce i procedurach. Niezwykle ważne jest to, aby w sytuacji epidemii, dla ułatwienia szybkiego wprowadzenia środków kontroli, pielęgniarka przełożona była uprawniona w ramach istniejących procedur do natychmiastowej izolacji i/lub kohortowania zakażonych pacjentów w celu ograniczenia kontaktu pomiędzy pensjonariuszami i personelem na oddziale.
ICP może napotkać trudności w działaniach niezbędnych dla zastosowania właściwych środków w razie wystąpienia epidemii (np. takich jak masowe szczepienia czy zlecenie preparatów antywirusowych podczas epidemii grypy) wtedy, kiedy potrzebna jest niezwłoczna zgoda wyrażona przez osobę decyzyjną lub lekarza pierwszego kontaktu (prowadzącego). Jednym ze sposobów rozwiązania tego problemu może być ustalenie standardowo obowiązującej polityki i zatwierdzonych przez personel medyczny procedur oraz uzyskanie zgody pensjonariusza (lub jego prawnego opiekuna) na szczepienie i zastosowanie środków zaradczych już w momencie przyjęcia.

10. Izolacja i inne środki ostrożności

Głównym celem izolacji w ramach systemu ochrony zdrowia jest zapobieganie przenoszeniu patogenów pomiędzy pacjentami oraz pracownikami opieki zdrowotnej, ale dane dotyczące wpływu izolacji i środków zapobiegawczych na przenoszenie patogenów w LTCF są nieliczne. Jednak nagromadzenie czynników ryzyka zakażeń wśród pensjonariuszy LTCF, duży odsetek kolonizacji szczepami wielolekoopornymi (multi-drug resistance organisms – MDRO) oraz liczne raporty o epidemiach chorób zakaźnych w LTCF potwierdzają potrzebę prawidłowej kontroli zakażeń w tego rodzaju jednostkach. Charakterystycznym wyzwaniem dla kontroli zakażeń w LTCF są pensjonariusze poruszający się bez ograniczeń, którzy mogą stanowić potencjalny wektor chorób zakaźnych. Obecność wielolekoopornych szczepów w LTCF ma swoje konsekwencje wykraczające poza ramy poszczególnych jednostek. Ponieważ pensjonariusze LTCF są często hospitalizowani, mogą przenosić patogeny pomiędzy domami opieki a szpitalami. Przy czym pensjonariusze LTCF pozostają w domach opieki przez długi czas, a LTCF jest praktycznie ich domem. Cechą charakterystyczną jest funkcjonowanie w warunkach wspólnoty społecznej: pensjonariusze uczestniczą we wspólnych posiłkach, dzielą przestrzeń życiową i biorą udział w różnego rodzaju zajęciach. Dlatego psychologiczne konsekwencje zastosowania środków zaradczych w postaci izolacji powinny być ostrożnie równoważone z korzyściami w aspekcie kontroli zakażeń.
A zatem dostępne rekomendacje dotyczące izolacji, które są dostosowane do celów opieki szpitalnej, wymagają koniecznych modyfikacji.86,87 Tradycyjnie stosuje się różne rodzaje procedur izolacyjnych – standardową lub ponadstandardową opisaną na podstawie dróg przenoszenia choroby: ścisłą izolację (ochronną), izolację kontaktową, kropelkową, pyłową, fekalno-oralną oraz zapobiegającą przeniesieniu drobnoustrojów drogą krwi.
Ale w warunkach LTCF szczególnego znaczenia nabiera izolacja konieczna w przypadku pacjentów z udokumentowanym lub prawdopodobnym zakażeniem (albo kolonizacją), kiedy stosujemy 2 najważniejsze typy izolacji:
1) kontaktowa: MRSA, VRE (i inne wielolekooporne), C. difficile
2) kropelkowa i/lub pyłowa: ospa, odra oraz gruźlica, grypa i inne zakażenia dróg oddechowych.
Należy stosować przynajmniej niektóre z elementów związanych z koniecznością ponadstandardowej izolacji, szczególnie w przypadku MDRO: pojedyncze sale, częste badania przesiewowe w kierunku MRSA, kohortowanie, izolację kontaktową. Izolacja standardowa (standardowe środki ostrożności) jest wystarczająca w przypadku relatywnie zdrowych i samodzielnych pensjonariuszy, przy zapewnieniu że rękawice ochronne oraz fartuchy są stosowane w kontakcie z obfitą wydzieliną/wydaliną pensjonariusza, z ranami odleżynowymi czy z sączącymi ranami, z kałem czy z workami/rurkami drenującymi.
U pensjonariuszy z MDRO chorych lub całkowicie niesamodzielnych (wymagających asysty pracownika w czynnościach codziennych albo niemających kontroli nad wydzielinami czy wydalinami) wskazana jest izolacja kontaktowa. Zaleca się umieszczanie takich pensjonariuszy w pokojach pojedynczych, a jeśli nie jest to możliwe, zaleca się kohortowanie pacjentów z MDRO. W razie braku warunków lokalowych pensjonariusze z MDRO (chorzy bądź skolonizowani) mogą być umieszczeni z osobami obciążonymi małym ryzykiem zakażenia MDRO. Są to pensjonariusze: niebędący w stanie immunosupresji, nieprzyjmujący antybiotyków, niemający otwartych ran, drenów ani cewnika moczowego.88 Izolacja kontaktowa to stosowanie rękawiczek oraz fartuchów ochronnych w przypadku wszelkich kontaktów z pensjonariuszem oraz z jego najbliższym otoczeniem, a ochrona oczu jest zalecana w każdym przypadku, kiedy istnieje ryzyko zachlapania wydzieliną lub rozpylenia wydzieliny oddechowej lub innej.
Kolonizacja szczepami MRSA bądź VRE nie może być przyczyną odmowy przyjęcia pacjenta do LTCF, nie należy również podejmować prób eradykacji MDRO u pensjonariuszy skolonizowanych89 bez wyraźnych wskazań lekarskich (wskazaniem może być np. przygotowanie do zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego). Ważnym i istotnym zaleceniem jest opracowanie protokołu (procedur laboratoryjnych) dotyczącego przechowywania izolatów bakterii do typowania molekularnego, na wypadek potrzeby rozpoznania epidemiologii przenoszenia – jest to typowe postępowanie na oddziałach szpitalnych,90,91 rzadko spotykane w warunkach polskich LTCF.
Podsumowanie: elementy składowe rutynowej kontroli MDRO w LTCF uwzględniają monitorowanie MRSA oraz VRE, przekazywanie informacji o MDRO personelowi leczącemu/opiekującemu się pensjonariuszami, uwzględniającej rutynową informację o MDRO dla innych służb medycznych, ocenę zgodności z procedurami izolacyjnymi i higieny rąk, monitorowanie zużycia antybiotyków, zawiadamianie jednostek przyjmujących lub przekazujących o obecności MDRO, wskazywanie pensjonariuszy, o których wiadomo, że w przeszłości byli skolonizowani lub zakażeni MDRO oraz wprowadzenie właściwych metod dekontaminacji środowiska. Jeżeli w jednostce LTCF istnieje problem MDRO i nie jest kontrolowany zgodnie z wymienionymi wyżej podstawowymi procedurami kontroli, wówczas zaleca się zastosowanie dodatkowych środków zaradczych. Obejmują one: konsultacje ekspertów, zintensyfikowanie szkoleń, zwiększenie wysiłków mających na celu kontrolę zużycia antybiotyków, aktywny nadzór mikrobiologiczny, rutynowe punktowe badanie mikrobiologiczne wybranych oddziałów (ang. point-prevalence culturing) i inne.

11. Izolacja oraz środki ostrożności: kwestie związane z patogenami przenoszonymi drogą krwi

W LTCF może wystąpić przypadek objęcia opieką pensjonariuszy z HCV, HBV, HIV oraz z AIDS, zwłaszcza osób w zaawansowanym stadium choroby – zbyt chorych, aby mogły samodzielnie funkcjonować w domu, ale niekoniecznie wymagających leczenia szpitalnego. Opieka nad tymi pensjonariuszami wymaga rutynowego stosowania higieny rąk oraz zasad właściwych dla izolacji drobnoustrojów przenoszonych drogą krwi: rękawic ochronnych, fartuchów, masek i ochrony oczu dla zapobiegania spodziewanej ekspozycji.91 W profilaktyce równie ważny jest nadzór nad zakłuciami i różnego rodzaju skaleczeniami, prewencja w przypadku kontaktu z błonami śluzowymi, praktyka bezpiecznych iniekcji oraz środki ostrożności w przypadku czynności powodujących wytworzenie aerozoli. Zakłucia w LTCF, podobnie jak w szpitalach, zazwyczaj występują podczas ponownego nakładania osłonek na igły.92 Fakt ten uwzględniają przepisy Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu prac związanych z narażeniem na zranienie ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z dnia 6 czerwca 2013 roku.93 W szczególności Rozporządzenie nakłada na pracodawców obowiązek opracowania i wdrożenia procedur bezpiecznego postępowania z ostrymi narzędziami obejmujące zakaz ponownego zakładania osłonek na ostre narzędzia i/lub zapewnienie dostępności ostrych narzędzi zawierających mechanizmy chroniące przed zranieniem. W Polsce szczepienie przeciwko WZW typu B jest obowiązkowe dla pracowników opieki zdrowotnej, ale powinny one obejmować również pracowników socjalnych, opiekunów i inne osoby mające bezpośredni kontakt z pensjonariuszami, np. kapłanów. LTCF musi również zapewnić możliwość profilaktyki poekspozycyjnej w przypadku HIV i HBV wszystkich pracowników.

12. Higiena rąk

Podobnie jak w szpitalach higiena rąk stanowi prawdopodobnie najistotniejszy element kontroli zakażeń w LTCF. Dostępne są w piśmiennictwie liczne opracowania dotyczące efektywnej higieny rąk, zarówno zalecenia międzynarodowe,94,95 jak i normy polskie. Zalecają one użycie mydła w przypadku widocznego zanieczyszczenia rąk lub skażenia substancjami, takimi jak białko, krew czy płyny ustrojowe, wydaliny czy wydzieliny pacjenta. Jeżeli ręce nie są widocznie zabrudzone, zalecane jest użycie preparatu do higieny rąk na bazie alkoholu. Ręce powinny być zawsze zdezynfekowane zarówno przed włożeniem, jak i po zdjęciu rękawiczek ochronnych, zwłaszcza przed wykonaniem zabiegu inwazyjnego, na przykład przed założeniem cewnika do pęcherza moczowego. Prawidłowe przestrzeganie procedur higieny rąk powinno być monitorowane przez ICP.

13. Zdrowie pensjonariuszy

Zaleca się wdrożenie programów zdrowotnych mających na celu zapobieganie zakażeniom, ale niestety nie są znane w polskim piśmiennictwie dane dotyczące opracowywania czy wdrażania tego rodzaju programów w LTCF. Jedną z podstawowych funkcji takich programów jest szczepienie pensjonariuszy w podeszłym wieku.96-98 Osoby starsze powinny otrzymać szczepionkę przeciw pneumokokom raczej jeszcze w wieku 65 lat, kiedy można uzyskać odpowiedź immunologiczną, niż w wieku 80–85 lat, kiedy przyjmowane są do LTCF. Należy również rozważyć, aby u nowo przyjmowanych pensjonariuszy wykonać odczyn tuberkulinowy (tuberkulin skin test – TST) oraz prześwietlenie klatki piersiowej w razie dodatniego lub wątpliwego TST.
W Polsce TST jako badanie przesiewowe w kierunku gruźlicy u osób nowo przyjmowanych do LTCF nie jest wymagany. Jeżeli jednak wynik badania RTG klatki piersiowej sugeruje gruźlicę (TB), zawsze konieczna jest dalsza diagnostyka. Inne elementy z zakresu profilaktyki zakażeń, którymi powinni być objęci pensjonariusze, to ich higiena osobista, w tym również higiena rąk i jamy ustnej, zapobieganie aspiracji, pielęgnacja skóry oraz zapobieganie ZUM. Dotychczasowe badania dotyczące LTCF nie wykazały wpływu stosowania preparatów witaminowych lub minerałów na ryzyko rozwoju zakażeń.99 Jednakże prawidłowe leczenie innych chorób czy dbanie o właściwe dożywienie są podstawowymi zasadami opieki.

14. Zdrowie pracowników

Kwestie związane z zapobieganiem zakażeń u personelu LTCF różnią się nieco od tych dotyczących pracowników szpitali, ale dostępne piśmiennictwo oraz zalecenia odnoszą się także do LTCF. Różnice pomiędzy LTCF a szpitalem uwzględniają podwyższone ryzyko kontaktu z pensjonariuszami z ospą, świerzbem, zapaleniem spojówek, grypą, TB oraz z wirusowymi zakażeniami pokarmowymi. W przypadku pediatrycznych LTCF pojawiają się dodatkowe wyzwania związane z zapobieganiem chorobom wieku dziecięcego, takim jak ospa, odra, świnka i różyczka.
Natomiast regulacje związane z ochroną pracowników szpitalnych przed patogenami przenoszonymi drogą krwi odnoszą się w pełni również do LTCF. Polityka obejmująca zdrowie personelu i właściwe procedury powinny uwzględniać postępowanie poekspozycyjne i/lub profilaktykę niektórych zakażeń, a wśród nich WZW typu B i C, TB, świerzb oraz HIV.
W planowaniu podstawowych szczepień pracowników należy uwzględnić szczepienie przeciwko grypie, WZW typu B, tężcowi, dyfterytowi oraz krztuścowi. Szczepienie przeciwko ospie, odrze, śwince, różyczce oraz WZW typu A mają większe znaczenie w pediatrycznych LTCF. W Polsce kalendarz szczepień uwzględnia tylko szczepienie przeciwko WZW typu B.
Przydatne informacje dotyczące szczepień dorosłych można znaleźć na stronie www.immunize.org. Szczepienie przeciwko ospie wietrznej jest właściwe u pracownika nieposiadającego odporności. Szczepienie przeciwko WZW typu A może być właściwe w określonych warunkach, zwłaszcza w jednostkach zajmujących się chorymi psychicznie czy niepełnosprawnymi.
Należy podkreślić, że chorzy pracownicy mogą być przyczyną epidemii w LTCF, dlatego pracownicy chorzy na choroby zakaźne lub z ranami/ zranieniami skóry nie powinni mieć kontaktu z pensjonariuszami, a w przypadku chorób skóry, których czynnikiem etiologicznym może być Staphylococcus aureus, powinni być również odsunięci od bezpośredniego kontaktu z żywnością dla pensjonariuszy.

15. Edukacja

Najważniejszym zadaniem ICP zarówno w szpitalach, jak i w LTCF jest szkolenie w zakresie profilaktyki zakażeń. Jest to uzasadnione nie tylko ze względu na konieczność przypominania o najważniejszych problemach, ale również w związku ze znaczną rotacją personelu LTCF. Edukacja powinna dotyczyć nie tylko pracowników, ale również pensjonariuszy i ich rodziny czy odwiedzających.
Zakres szkoleń w zakresie kontroli zakażeń powinien uwzględniać informacje dotyczące dróg przenoszenia, higieny rąk, zasad izolacji oraz podstaw higieny i rozpoznania zakażeń. Metody szkoleniowe wymagają używania właściwego języka, uwzględnienia uwarunkowań kulturowych oraz poziomu wykształcenia. Skoordynowany, efektywny program szkoleniowy przynosi poprawę praktyki w zakresie kontroli zakażeń.100 Niestety w Polsce szkolenie podyplomowe specjalistów w zakresie gerontologii (lekarzy i pielęgniarek) nie uwzględnia wiadomości dotyczących kontroli zakażeń, a szkolenie specjalistów z zakresu kontroli zakażeń (mikrobiologów i epidemiologów) nie uwzględnia wiadomości dotyczących zakażeń w opiece długoterminowej.

16. Polityka antybiotykowa

Bakterie oporne na antybiotyki stanowią znaczne zagrożenie w LTCF, a ich oporność jest ściśle związana ze stosowaniem antybiotyków.101,102 Antybiotyki znajdują się w grupie leków najczęściej przepisywanych w LTCF.103
Antybiotyki podawane są 7–10% pensjonariuszy LTCF, często przez długi okres,104 a intensywność przepisywania antybiotyków wynosi 2,9–13,9 dawki antybiotyków na 1000 osobodni.105,106 Powszechnym problemem jest odróżnienie zakażenia od kolonizacji, w której uzyskano pozytywny wynik posiewu z odleżyny, lub bakteriomoczu bez objawów zakażenia. W celu ograniczenia zużycia antybiotyków zaleca się m.in. zatrudnienie kwalifikowanego specjalisty kontroli zakażeń i/lub lekarza mikrobiologa oraz wsparcie zarządzających LTCF we wdrożeniu programu kontroli zakażeń.107-109 Inne ważne elementy profilaktyki antybiotykowej to: opracowanie lokalnych (dla jednostki) receptariuszy antybiotykowych oraz ustalenie zasad i kryteriów rozpoczęcia terapii antybiotykowej.110,111 Stwierdzono, że edukacja lekarzy w zakresie racjonalnej antybiotykoterapii znacząco poprawia jej efektywność.112,113

17. Zalecenia

Kategorie zaleceń – p. tabela 7 

Tabela 7. Kategoryzacja zaleceń stosowana w zaleceniach HICPAC, SHEA i APIC na podstawie dowodów naukowych, teorii i praktyki
Kategoria IA: Mocno rekomendowane do zastosowania i mocno uzasadnione przez dobrze opracowane badania eksperymentalne, kliniczne lub epidemiologiczne

Kategoria IB: Mocno rekomendowane do zastosowania i uzasadnione przez kilka badań eksperymentalnych, klinicznych lub epidemiologicznych i z mocnym teoretycznym uzasadnieniem

Kategoria IC: Wymagane do wdrożenia na podstawie obowiązujących przepisów prawa lub standardów

Kategoria II: Sugerowane do wdrożenia, potwierdzone przez wyniki badań klinicznych lub epidemiologicznych, lub uzasadnienie teoretyczne

Brak rekomendacji. Kwestie nierozstrzygnięte. Praktyki, dla których nie ma wystarczających dowodów lub nie ma zgody co do efektywności.

A. Program kontroli zakażeń
1. W LTC powinien być ustalony czynny, efektywny, obejmujący całą jednostkę program kontroli zakażeń. Celem programu jest pomoc w zapobieganiu rozprzestrzeniania się chorób zakaźnych (kategoria IC).
   a) nadzór – systematyczne zbieranie danych w celu wykrywania zakażeń u pensjonariuszy
   b) kontrola epidemii – system wykrywania, dochodzenia i kontroli epidemii chorób zakaźnych w LTCF
   c) izolacja – system izolacji i środków zapobiegawczych w celu zredukowania ryzyka przenoszenia czynników zakaźnych
   d) edukacja – stała edukacja w zakresie zapobiegania i kontroli zakażeń
   e) program zdrowia pensjonariuszy
   f) program zdrowia personelu
   g) polityka antybiotykowa – system przeglądu i kontroli stosowania antybiotyków
   h) raportowanie przypadków zachorowań organom zdrowia publicznego
   i) zarządzanie jednostką, obejmujące kontrolę środowiska, ewaluację produktów, gospodarkę odpadami, dezynfekcję i sterylizację
   j) kontrola jakości, w tym bezpieczeństwo pensjonariuszy
   k) planowanie przygotowań do wdrożenia efektywnego nadzoru
2. Program kontroli zakażeń powinien być zgodny z międzynarodowymi (europejskimi), narodowymi i lokalnymi regulacjami prawnymi (kategoria IC).

B. Struktura administracyjna kontroli zakażeń
1. Nadzór nad programem kontroli zakażeń powinien być zdefiniowany i uwzględniać uczestnictwo ICP, administrację, personel pielęgniarski oraz personel lekarski (kategoria II).
Komentarz: Komitet kontroli zakażeń (KKZ) może nadzorować program kontroli zakażeń w jednostce. W skład KKZ często wchodzą: ICP, dyrektor medyczny, reprezentant personelu pielęgniarskiego, administracji oraz apteki. Uczestnictwo innych przedstawicieli, na przykład dietetyka, pracowników utrzymania czystości i specjalistów rehabilitacji powinno się rozważyć w zależności od bieżących potrzeb. Nadzór nad programem kontroli zakażeń mogą sprawować struktury administracyjne inne niż KKZ: na przykład komitet nadzorujący kontrolę zakażeń, mała grupa złożona z kierownika LTCF, ICP oraz dyrektora medycznego. Inny wariant to kombinacja komitetu kontroli jakości lub bezpieczeństwa pensjonariuszy z KKZ, ale ważne jest, aby program kontroli zakażeń istniał w jednostce i był realizowany.
2. Oficjalna delegacja nadzoru kontroli zakażeń powinna być sporządzona na piśmie (kategoria II).
3. KKZ powinien spotykać się regularnie oraz powinien mieć wypracowany mechanizm spotkań poza tym grafikiem w sytuacjach nagłych (kategoria II).
4. Komitet powinien dzielić czas spotkań na identyfikację problemów oraz plany działania (kategoria II).
5. Efektywność programu kontroli zakażeń powinna być sprawdzana przez zarządzających przynajmniej raz na 6 miesięcy (kategoria II).
6. Powinny być ustalone procedury i polityka wykrywania, kontroli oraz zapobiegania przenoszeniu zakażeń w ramach jednostki (kategoria IC).
Komentarz: Inne funkcje to: a) przegląd danych z kontroli zakażeń, b) akceptacja procedur i polityki, c) monitorowanie działań, d) rekomendowanie polityki zarządzającym jednostką.
7. Konsultacje ze specjalistą chorób zakaźnych lub z innymi specjalistami z zakresu kontroli zakażeń powinny być dostępne w razie potrzeby (kategoria II).

C. Specjalista ds. kontroli zakażeń (ICP)
1. Obowiązki z zakresu kontroli zakażeń należy powierzyć ICP, który powinien być zaznajomiony z problemami opieki nad pensjonariuszami (kategoria IC).
2. ICP powinien otrzymać zakres obowiązków na piśmie (kategoria II).
3. ICP jest odpowiedzialny za wdrożenie, monitorowanie i ewaluację programu kontroli zakażeń w LTCF (kategoria II).
4. ICP powinien mieć zagwarantowany odpowiedni czas i wsparcie kierownictwa, aby efektywnie zarządzać programem kontroli zakażeń (kategoria II).
5. ICP (lub inna właściwa osoba, np. dyrektor medyczny) powinien mieć pisemne upoważnienie do zastosowania środków zaradczych z zakresu kontroli zakażeń w sytuacjach nagłych (np. epidemii, pojawienia się drobnoustroju o dużej zjadliwości bądź zakaźności) (kategoria IB).
6. ICP powinien mieć odpowiednie wykształcenie i wiedzę, aby wykonywać właściwie swoje obowiązki (kategoria IB).
Komentarz: Wykształcenie w dziedzinie kontroli zakażeń w warunkach LTCF powinno obejmować: mikrobiologię, geriatrię oraz metody nauczania. Bardzo pomocne mogą się okazać umiejętności menedżerskie oraz zdolności pedagogiczne. ICP powinien kontynuować kształcenie podyplomowe na kursach specjalizacyjnych i innych szkoleniach oraz korzystając z publikacji fachowej.
7. ICP powinien znać regulacje dotyczące kontroli zakażeń w LTCF (kategoria II).
8. ICP powinien być w kontakcie z kierującymi jednostką oraz z personelem zatrudnionym w jednostce, ze specjalistami z jednostek współpracujących (z których przenoszeni są pensjonariusze) oraz z lokalnymi władzami w celu zapewnienia właściwych zasad izolacji oraz zbierania informacji dotyczących nadzoru (kategoria II).
9. Nie ma zaleceń dotyczących liczby specjalistów ICP przypadających na 100 pensjonariuszy w LTCF.

D. Nadzór
1. LTCF powinny mieć system umożliwiający zbieranie danych o zakażeniach w instytucji (kategoria IC).
2. Należy stosować pisemne procedury nadzoru, w tym pisemne definicje zakażeń (kategoria IB).
Komentarz: Bieżący (prospektywny) nadzór jest preferowany w porównaniu z nadzorem retrospektywnym. Częstotliwość nadzoru/rejestracji zakażeń w LTCF powinna być ustalona z uwzględnieniem czynników, takich jak stan zdrowia pensjonariuszy i stopnia ich samodzielności. W celu zbierania aktualnych danych potrzebna jest rejestracja przynajmniej raz w tygodniu. Rejestracja powinna się odbywać w porozumieniu z personelem; może być realizowana w trakcie obchodów. Informacji dotyczących wystąpienia zakażenia mogą dostarczać zapiski medyczne, raporty o wynikach badań radiologicznych, zapiski pielęgniarskie, dane o zleconym leczeniu, karty medyczne, ocena przedmiotowa, obserwacje środowiskowe oraz karty wypisowe w przypadku przeniesienia do/ze szpitala.
3. ICP powinien przeglądać dane często i regularnie (np. 1–2 razy w tygodniu) oraz zlecać zastosowanie właściwych środków zaradczych (profilaktycznych) w odpowiedzi na zidentyfikowane problemy (kategoria IB).
Komentarz: Analiza danych z nadzoru powinna obejmować, w celu wykrycia trendów i nasilenia występowania, przynajmniej następujące elementy dotyczące każdego przypadku zakażenia: identyfikację pensjonariusza, rodzaj zakażenia, czas wystąpienia, oddział, odpowiednie dane mikrobiologiczne.
4. Epidemiologiczne współczynniki zakażeń powinny być obliczane okresowo, zapisywane, analizowane oraz raportowane zarządzającym oraz KKZ (kategoria IB).
Komentarz: Współczynniki zakażeń zazwyczaj obliczane są miesięcznie, kwartalnie, rocznie. Zalecane jest obliczanie współczynników zakażeń w odniesieniu do 1000 osobodni. W raportach i informacjach zbiorczych należy w miarę możliwości stosować tabele, wykresy i ryciny, co m.in. ułatwia szkolenie personelu.
5. Dane z nadzoru powinny być wykorzystywane do planowania działań w ramach kontroli zakażeń, wykrywania epidemii, ukierunkowania ustawicznej edukacji oraz identyfikacji indywidualnych problemów pensjonariuszy wymagających interwencji (kategoria IB).
Komentarz: Oprócz zbierania podstawowych wskaźników ICP powinien podejmować działania skupione na określonym problemie. Przykładem takiego podejścia jest określenie wskaźników zachorowalności ZUM w populacji pensjonariuszy cewnikowanych, badania występowania grypy u pensjonariuszy zaszczepionych w porównaniu z nieszczepionymi lub też występowania ran odleżynowych wśród pensjonariuszy leżących.
6. Oprócz wyżej wymienionych wskaźników epidemiologicznych nadzór powinien także uwzględnić analizę właściwych dla kontroli zakażeń wskaźników procesu (kategoria II).
Komentarz: Przykładem może być monitorowanie stosowania właściwej procedury higieny rąk, obserwacja technik aseptycznych oraz monitorowanie wskaźników szczepień pracowników przeciwko grypie.

E. Kontrola epidemii
1. Dane z nadzoru powinny być wykorzystywane do wykrywania epidemii i zapobiegania epidemiom w LTCF (kategoria IB/IC).
Komentarz: Wykrycie choćby jednego przypadku wysoce zakaźnej choroby (takiej jak TB, grypa, świerzb, salmonella czy norowirusy) w LTCF powinno być natychmiast odnotowane przez właściwego pracownika (takiego jak pielęgniarka epidemiologiczna czy dyrektor medyczny) oraz powinno być rozważone ryzyko rozwoju epidemii i podjęcia środków zaradczych. Właściwa izolacji oraz ocena ekspozycji pensjonariuszy oraz personelu powinna być przeprowadzona odpowiednio szybko, tak aby wykryć następne przypadki i uniemożliwić transmisję czynnika zakaźnego.
2. Jednostka powinna wyznaczyć personel odpowiedzialny za nadzorowanie epidemii oraz zarządzanie epidemią (kategoria IB).
Komentarz: Procedury dotyczące postępowania w razie epidemii powinny być opracowane w LTCF wcześniej, przed zaistnieniem takiego zdarzenia. Muszą one uwzględniać uprawnienia do przeniesienia pensjonariuszy, ograniczenia ruchu pensjonariuszy przez wydanie zakazu opuszczania pokoi, ograniczenia rotacji i przemieszczania się personelu pomiędzy poszczególnymi częściami jednostki, pobieranie materiału do badań zarówno od pensjonariuszy, jak i od personelu, zlecanie profilaktyki i leczenia (np. leków przeciwwirusowych podczas epidemii grypy).
3. W celu usprawnienia zastosowania środków zaradczych w razie epidemii stosowna zgoda na procedury diagnostyczne i terapeutyczne powinna być uzyskiwana od pensjonariusza w momencie przyjmowania do jednostki (kategoria II).
4. Zbieranie materiałów do badań mikrobiologicznych (wymazów) środowiskowych oraz badanie personelu bez objawów nie jest zalecane, z wyjątkiem sytuacji ukierunkowanego dochodzenia epidemiologicznego (kategoria II).
5. Program kontroli TB powinien się skupiać na wykrywaniu aktywnej choroby wśród pensjonariuszy i personelu, izolacji i przenoszeniu pensjonariuszy z rozpoznaniem lub z podejrzeniem TB (kategoria IC).
Komentarz: Przypadek TB u pensjonariusza lub pracownika, który mógł być zarażony w jednostce, powinien skutkować oceną kliniczną oraz badaniami w kierunku TB u pensjonariuszy i pracowników.

F. Jednostka
1. Pensjonariusze oraz pracownicy powinni mieć zapewnioną możliwość właściwej oraz wygodnej higieny rąk (kategoria IA).
2. Pomieszczenia strefy czystej i brudnej powinny być funkcjonalnie odseparowane i wyraźnie oznaczone (kategoria IC).
3. LTCF powinno zadbać o właściwą wentylację i filtrację powietrza (kategoria IC).
Komentarz: Jeżeli LTCF zapewnia opiekę pensjonariuszom ze zdiagnozowanym czynnym TB, to jednostka powinna spełniać wymagania właściwe w odniesieniu do izolacji w przypadku zakażeń przenoszonych drogą kropelkową (ang. airborne infection isolation – AII). Jeżeli takie warunki nie mogą być zapewnione, procedura przeniesienia pensjonariusza do odpowiedniej innej jednostki powinna być integralną częścią ogólnego planu kontroli zakażeń.
4. Sprzątanie powinno być wykonywane w sposób rutynowy i spójny, tak aby zapewnić bezpieczne i czyste środowisko (kategoria IC).
Komentarz: Grafiki sprzątania powinny być opracowane dla wszystkich stref w LTCF. Środki czystości powinny być zaakceptowane i właściwie oznaczone; należy się stosować do zaleceń producenta (lub innego właściwego eksperta) dotyczących stosowania i stężeń roztworów.
5. Należy wyeliminować (skorygować) praktyki niewłaściwe lub niespełniające wymogów sanitarnych (kategoria II).
Komentarz: Czystość środowiskowa i interwencje pielęgniarskie mogą być także monitorowane w trakcie bezpośrednich obserwacji podczas obchodów.
6. Szczególnie wrażliwe strefy w LTCF (takie jak pralnia, kuchnia, rehabilitacja) powinny mieć opracowane stosowne procedury i politykę (kategoria II).
Komentarz: Polityka i procedury dotyczące pralni powinny uwzględniać: właściwe pakowanie bielizny w miejscu jej użycia, transport we właściwych opakowaniach, regularne czyszczenie opakowań, segregację czystej i brudnej bielizny pościelowej, temperaturę prania oraz stosowanie odpowiednich preparatów w przypadku prania w niskich temperaturach, zabezpieczenie czystej pościeli, ochronę pracowników przenoszących zabrudzoną bieliznę pościelową oraz higienę rąk po kontakcie z zanieczyszczoną bielizną pościelową. Polityka i procedury dotyczące kuchni/strefy żywienia powinny obejmować: postępowanie z surową żywnością, obróbkę żywności, sprzątanie stref przygotowania żywności, przechowywanie żywności, temperatury gotowania i przechowywania/ mrożenia, czyszczenie lodówek/chłodni, wytyczne higieny rąk oraz zdrowia personelu. Jedzenie i picie powinno być ograniczone do wydzielonych stref.
Powinny być opracowane polityka i procedury dotyczące kontroli zakażeń w strefach fizjoterapii (w tym czyszczenie zbiorników hydroterapii). Powinno się uwzględnić czyszczenie i dezynfekcję sprzętu hydroterapii, wskazówki dotyczące higieny rąk oraz czyszczenia przyrządów do ćwiczeń. Jeżeli dopuszczalne jest trzymanie zwierząt, LTCF powinno określić zasady trzymania zwierząt, opieki nad nimi, ich mycia i szczepienia.
7. Procedury gospodarki odpadami medycznymi (w tym kategoryzacja odpadów, pakowanie, przechowywanie, zbieranie, transport oraz usuwanie) powinny być zgodne z odpowiednimi regulacjami prawnymi (kategoria IC).
Komentarz: Przykładem specyficznych zagadnień jest zapewnienie odpowiedniego rodzaju worków do usuwania odpadów, sposobu czyszczenia pojemników wykorzystywanych do transportu odpadów, rodzaju kontenerów do przechowywania odpadów. Należy opracować zasady usuwania igieł i innych ostrych narzędzi, a tam gdzie to jest możliwe, zapewnić do użytku ostre narzędzia mające zabezpieczenia chroniące przed zranieniami (zgodnie z Dyrektywą Rady Europy 2010/32/UE oraz wchodzącym w życie z dniem 11 maja 2013 Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu prac związanych z narażeniem na zranienie ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych).93,115

G. Izolacja i środki ostrożności
1. Należy opracować, ewaluować i uaktualniać zasady i właściwe procedury izolacji oraz inne środki ostrożności (kategoria IC).
2. Należy opracować program regularnych szkoleń w celu zapewnienia aktualnej wiedzy i jej zgodności z obowiązującymi zasadami (kategoria IC).
3. Należy monitorować stosowanie się do procedur z zakresu kontroli zakażeń (np. higieny rąk, metod izolacji) (kategoria IC).
4. Jakikolwiek system izolacji i środków ostrożności powinien uwzględniać wdrożenie standardowych środków ostrożności wobec wszystkich pensjonariuszy (np. używanie rękawiczek ochronnych, masek, okularów ochronnych oraz fartuchów), w sytuacji kiedy prawdopodobne jest zanieczyszczenie lub zachlapanie krwią, lub płynami ustrojowymi (kategoria IC).
5. Systemy izolacji lub stosowania środków zaradczych powinny uwzględniać wdrożenie elementów profilaktycznych w zależności od dróg przenoszenia (kontaktową, kropelkową, pyłową i inne (ang. contact precautions, droplet precautions, airborne precautions) (kategoria IB/IC).
6. LTCF powinny opracować zasady postępowania z drobnoustrojami wielolekoopornymi (takimi jak VRE czy MRSA) zarówno u pensjonariuszy chorych, jak i skolonizowanych, zgodne z aktualnymi standardami narodowymi oraz właściwe dla jednostek opieki długoterminowej (kategoria IB).
Komentarz: Zasady powinny uwzględniać takie kwestie jak: przyjęcia do jednostki pensjonariuszy skolonizowanych lub zakażonych, wywiad dotyczący kolonizacji wielolekoopornymi drobnoustrojami przy przyjęciu, izolacja pensjonariuszy (zazwyczaj kontaktowa) z drobnoustrojami wieloolekoopornymi. Odmowa przyjęcia pensjonariusza jedynie z powodu kolonizacji bądź zakażenia opornymi drobnoustrojami jest niedopuszczalna.
7. Jeżeli stwierdzi się kolonizację lub zakażenie drobnoustrojem wielolekoopornym – przy podejmowaniu decyzji o wdrożeniu lub zmodyfikowaniu izolacji kontaktowej należy ocenić sytuację kliniczną indywidualnego pensjonariusza (kategoria IB/IC).
8. Należy opracować program bezpieczeństwa pracy zapobiegający ekspozycji na wirusy krwiopochodne, np. HCV. Zużyte igły i strzykawki nie powinny być ręcznie zamykane, niszczone lub zginane, należy je umieszczać bezpośrednio po użyciu w odpornych na przebicie, szczelnych pojemnikach (kategoria IC).
9. Do kontaktów z krwią i płynami ustrojowymi, zanieczyszczonymi przedmiotami, błonami śluzowymi oraz naruszoną skórą zaleca się stosowanie rękawiczek (kategoria IC).
10. Powinno się opracować zasady postępowania w przypadku ekspozycji personelu na krew i płyny ustrojowe i zachlapania nimi. Pracownicy powinni znać sposoby postępowania w przypadku ekspozycji (np. natychmiastowe zmycie skóry w przypadku kontaktu z krwią). Profilaktyka pookspozycyjna powinna być łatwo dostępna (kategoria IC).
11. Pensjonariusze z podejrzeniem TB powinni być umieszczani w pokojach z ciśnieniem ujemnym, w których drzwi powinny być stale zamknięte, lub przeniesieni do jednostek posiadających takie pomieszczania (kategoria IC).

H. Aseptyka i higiena rąk
1. Powinno się promować rutynową higienę rąk. Zaleca się stosowanie alkoholowych roztworów do higieny rąk, jeśli ręce nie są widocznie zabrudzone oraz przed zdjęciem i po zdjęciu rękawiczek, (kategoria IA/IC). Po kontaktach z płynami ustrojowymi, wydalinami i wydzielinami, kiedy ręce są zabrudzone, lub w innych przypadkach, gdy zachodzi taka potrzeba – ręce powinny być najpierw myte (kategoria IA).
2. Przy izolacji kontaktowej zaleca się używanie rękawiczek (kategoria IA).
3. Zasady higieny rąk w LTCF powinny być zgodne z aktualnymi normami i zaleceniami oraz z programem ustawicznej edukacji w zakresie higieny rąk (kategoria IB/IC).
4. Zgodność stanu faktycznego z zaleceniami powinna być monitorowana (kategoria IC).
5. Należy opracować zasady dezynfekcji i sterylizacji (kategoria IB).
Komentarz: Powinny one uwzględniać takie aspekty jak: zapasy jałowych zasobów, powtórne stosowania sprzętu wielorazowego użytku, dezynfekcja drobnego sprzętu medycznego (np. termometrów) czy innych elementów wyposażenia. Wszystkie przedmioty (z wyjątkiem przedmiotów jednorazowego użytku) powinny być myte, dezynfekowane lub sterylizowane, zgodnie z zaleceniami oraz wytycznymi producentów. ICP powinien zidentyfikować i opracować procedury wykonywane w ramach opieki nad pensjonariuszami, które wymagają technik aseptycznych.

I. Opieka nad pensjonariuszami
1. W pokojach pensjonariuszy powinny być umywalki wraz z mydłem, wodą, ręcznikami oraz dostęp do toalety (kategoria II).
Komentarz: Pensjonariusze powinni mieć zapewnione właściwe standardy higieny oraz edukację w zakresie higieny osobistej i higieny rąk – z uwzględnieniem ich stanu funkcjonalnego.
2. Należy opracować program pielęgnacji skóry w celu utrzymania funkcji skóry jako bariery przed zakażeniami (kategoria II).
Komentarz: Pielęgnacja skóry powinna obejmować: regularną zmianę pozycji ciała pensjonariuszy, którzy nie mogą tego robić samodzielnie, dbałość o to, aby skóra była czysta i sucha, rutynowe, regularne sprawdzanie stanu skóry, właściwe odżywianie, leczenie odleżyn oraz zapewnienie szybkiego reagowania w przypadku jakichkolwiek zadrapań (przerwania ciągłości skóry). Pomocne mogą być grafiki odwracania/zmiany pozycji oraz oceny odleżyn.
3. Należy opracować program zapobiegania ZUM, uwzględniający:
   a) brak zaleceń dla rutynowego – bez względu na stan kliniczny pensjonariusza – badania moczu lub posiewów moczu w kierunku bakteriomoczu lub ropomoczu (kategoria IA)
   b) u pensjonariuszy, u których stosuje się okresowe cewnikowanie pęcherza, powinna być zachowana szczególna dbałość o aseptyczność wykonywanych zabiegów (kategoria 1A)
   c) procedury dotyczące stosowania cewników powinny uwzględniać zakładanie cewnika, zamknięty system cewnikowania, utrzymywanie przepływu moczu, wskazówki dotyczące wymiany cewnika (kategoria IB)
   d) nie zaleca się rutynowych irygacji cewników roztworami soli czy antyseptykami (kategoria IB)
   e) przy stosowaniu cewnika na stałe i worków do zbiórki moczu przystosowanych do noszenia na nodze powinno się opracować procedurę aseptycznego łączenia, czyszczenia i przechowywania takich worków (kategoria II).
Komentarz: U mężczyzn z nietrzymaniem moczu powinno się raczej stosować cewniki zewnętrzne (specjalną silikonową nakładkę na prącie), a cewnik do pęcherza moczowego tylko w sytuacji, gdy takie postępowanie nie jest możliwe. U pensjonariuszy, u których stosuje się stałe cewnikowanie pęcherza, w razie podejrzenia rozwoju zakażenia objawowego i bezpośrednio przed wdrożeniem terapii antybiotykowej należy zmienić cewnik i pobrać próbkę do badania (w tym również mikrobiologicznego na posiew).
4. Program mający na celu zmniejszenie ryzyka zapalenia płuc w LTCF powinien uwzględniać: redukcję ryzyka aspiracji, niedodmy oraz obsługę sprzętu do respiracji (kategoria II).
5. Należy ustalić procedury zapobiegania zakażeniom związanym z karmieniem z zastosowaniem zgłębników nosowo-żołądkowych oraz gastrostomii, a w szczególności: przygotowanie, przechowywanie, zamrażanie oraz stosowanie roztworów do żywienia oraz pielęgnację miejsca nacięcia, w którym założono rurkę (kategoria II).
6. Należy opracować procedury zapobiegania zakażeniom związanym z cewnikowaniem naczyń krwionośnych, w tym z cewnikami centralnymi, jeżeli takie są stosowane (kategoria IB).
Komentarz: Zasady powinny uwzględniać wskazówki dotyczące terapii dożylnej, rodzaju opatrunków stosowanych do zakrycia dojścia naczyniowego/ miejsca wkłucia cewnika, zakładania kaniuli, pielęgnacji miejsca wkłucia, zmiany płynów oraz przewodów linii cewnika.

J. Program zdrowia pensjonariuszy
1. Należy wdrożyć program zdrowia pensjonariuszy (kategoria II).
   a) Jasna oraz dostępna dokumentacja elementów programu zdrowia pensjonariusza powinna się znajdować w karcie (historii choroby) pensjonariusza (kategoria II).
2. Przy przyjęciu każdy pensjonariusz powinien mieć uzupełnioną dokumentację, z uwzględnieniem informacji o przeszłych i obecnych chorobach zakaźnych, stanie immunizacyjnym oraz o ostatnich badaniach przedmiotowych (kategoria II).
3. Wszyscy nowo przyjmowani pensjonariusze powinni być poddani skriningowi w kierunku TB, chyba że uzyskano orzeczenie lekarskie, iż pensjonariusz był szczepiony (kategoria IA/IC).
Komentarz: Skrining w kierunku TB w Polsce opiera się na objawach zakażenia i wykonaniu RTG klatki piersiowej. Nie ma też zaleceń do szczepień przeciwgruźliczych osób dorosłych w aktualne obowiązującym Kalendarzu Szczepień.43
4. Każdy nowy lub aktywny przypadek TB, podejrzewany na podstawie pozytywnego testu skórnego lub objawów, powinien być potwierdzony zdjęciem RTG oraz badaniem lekarskim (kategoria II).
5. TST powinno się wykonywać okresowo po wykryciu nowego przypadku TB u pensjonariusza lub u pracownika (kategoria IB). Nie ma zaleceń co do częstości wykonywania TST u pensjonariuszy.
6. Każdy pensjonariusz powinien być poddany szczepieniu przeciwko tężcowi, błonicy, krztuścowi oraz penumokokowemu zapaleniu płuc (kategoria IB/IC).
7. O ile nie ma medycznych przeciwwskazań, każdy pensjonariusz powinien jesienią otrzymać szczepienie przeciwko grypie (kategoria IC).
Komentarz: Zgodę pensjonariusza na szczepienie przeciwko grypie oraz stałe zlecenie corocznego szczepienia jednostka powinna otrzymać już przy przyjęciu.
8. W celu ograniczenia transmisji zakażeń z zewnątrz (takich jak grypa) do LTCF należy opracować procedury dotyczące odwiedzających (kategoria II).

K. Program zdrowia pracowników
1. Wszyscy nowo zatrudniani pracownicy powinni mieć wykonane podstawowe badania lekarskie, w tym ocenę statusu immunizacyjnego oraz historii przeszłych i obecnych chorób zakaźnych (kategoria IB/IC).
Komentarz: Historia przeszłych zachorowań na choroby zakaźne powinna uwzględniać: ospę wietrzną, odrę, zapalenie wątroby, czyraczność oraz biegunki bakteryjne. Rzadko zalecane jest wykonywanie badań przesiewowych w kierunku kolonizacji drobnoustrojami od nowo zatrudnianych pracowników, wyjątkiem jest obowiązkowe badanie w kierunku MRSA.
2. Wszyscy nowo zatrudniani pracownicy powinni mieć wykonany TST, chyba że mają pisemnie potwierdzoną pozytywną reakcję na tuberkulinę. Jeżeli dodatni TST sugeruje nowy lub aktywny przypadek TB lub jeżeli wskazują na to objawy, należy wykonać prześwietlenie oraz przeprowadzić badania lekarskie (kategoria 1A/IC).
Komentarz: W Polsce nie ma obowiązku wykonywania TST przed przyjęciem do pracy. Przy podejrzeniu gruźlicy u pracownika należy przeprowadzić pogłębioną diagnostykę i wdrożyć leczenie.
Pracownik, u którego stwierdzono aktywną postać płucną TB, powinien być odsunięty od pracy.
3. Prospektywne (follow-up) testy skórne u personelu TST-negatywnego powinno się wykonywać okresowo na podstawie corocznej oceny ryzyka w jednostce lub po wykryciu nowego przypadku TB u pensjonariusza lub u członka personelu (kategoria 1A/IC).
Komentarz: Należy stosować metodę przezskórną Mantoux lub certyfikowane testy skórne. Częstotliwość wykonywania testów zależy od lokalnej prewalencji TB, od corocznej oceny ryzyka w jednostce lub od lokalnych regulacji. Trzeba pamiętać, że wartość diagnostyczna testów skórnych u starszych pacjentów jest wątpliwa.
4. Wszyscy zatrudnieni powinni mieć aktualne szczepienia, z potwierdzeniem w aktach pracownika (kategoria 1A/IC).
Komentarz: Odmowa poddania się temu szczepieniu (np. przeciwko HBV) powinna być udokumentowana.
5. Pracownicy powinni mieć możliwość corocznego szczepienia przeciwko grypie (kategoria 1A/IC).
Komentarz: Odmowa poddania się temu szczepieniu powinna być udokumentowana.
6. Każdy pracownik powinien być przeszkolony w zakresie stosowania środków osobistej ochrony oraz higieny rąk oraz potencjalnego zagrożenie zakażeniem, szczególnie krwiopochodnym (kategoria IC).
7. Pracownicy z objawami chorób zakaźnych (takimi jak kaszel, wysypka, biegunka) nie powinni mieć kontaktu z pensjonariuszami ani z żywnością (kategoria 1B).
8. Wszyscy pracownicy powinni być poinstruowani o konieczności zgłaszania jakiejkolwiek widocznej choroby zakaźnej swoim przełożonym oraz członkom personelu odpowiedzialnego za zdrowie pracowników (kategoria 1B).
Komentarz: Akta każdego pracownika powinny uwzględniać status wpływający na odporność (np. terapię steroidową, cukrzycę, HIV), historię chorób zakaźnych, inne choroby, epizody zakłuć, skaleczeń, wypadki oraz narażenie na chorobę zakaźną.
9. LTCF powinny opracować protokół nadzoru nad chorobami pracowników oraz ich narażeniem (takim jak na patogeny przenoszone drogą krwi: HIV, HBV i HCV, podobnie jak TB, świerzb czy zakażenia pokarmowe) (kategoria 1B/1C).

L. Edukacja
1. Edukacja w zakresie kontroli zakażeń powinna być przeprowadzona przy rozpoczęciu zatrudniania oraz kontynuowana regularnie w jego trakcie. Szkoleniem powinni być objęci pracownicy, w szczególności mający bezpośredni kontakt i/lub sprawujący bezpośrednią opiekę nad pensjonariuszami (kategoria 1C).
2. Wszystkie elementy programu (każde szkolenie, udział w spotkaniu itp.) powinny być udokumentowane datą, tematem, nazwiskami uczestników oraz ewaluacją (kategoria 1C).
Komentarz: Tematy szkoleń powinny być aktualne oraz odpowiadać potrzebom kontroli i zapobiegania zakażeniom. Podstawowe i najważniejsze dla personelu LTCF są następujące tematy: higiena osobista, higiena rąk, higiena pacjenta intubowanego, przenoszenie chorób zakaźnych, zdrowie personelu/medycyna pracy, zapobieganie TB oraz patogenom przenoszonym drogą krwi, izolacja standardowa oraz oparta na drogach przenoszenia, standardy kontroli zakażeń, podatność pensjonariuszy na choroby zakaźne, dane z nadzoru nad zakażeniami z jednostki. Szkolący powinni prowadzić ewaluację programów szkoleń oraz ich wyników oraz wykorzystywać jej wyniki w celu modyfikacji przyszłych programów.

M. Zasady i procedury
1. Zasady kontroli zakażeń, dotyczące takich kwestii jak higiena rąk, dezynfekcja oraz procedury izolacyjne, powinny być dostępne oraz zgodne z aktualnymi regulacjami prawnymi i wiedzą z zakresu kontroli zakażeń (kategoria 1C).
2. Zasady kontroli zakażeń powinny być zatwierdzane, przeglądane i uaktualniane w sposób ciągły (kategoria 1C).
Komentarz: ICP powinien uczestniczyć w opracowywaniu oraz uaktualnianiu zasad dotyczących kontroli zakażeń.
3. Pracownicy powinni być zaznajomieni z zasadami kontroli zakażeń (kategoria 1C).
Komentarz: ICP powinien opracować system monitorowania zgodności praktyk pracowników z zasadami kontroli zakażeń.

N. Gospodarka antybiotykowa
1. Zaleca się, aby program kontroli zakażeń w LTCF zawierał elementy gospodarki antybiotykowej (kategoria 1B).
Komentarz: LTCF powinny promować/zachęcać do prawidłowego stosowania antybiotyków na podstawie zaleceń oraz wzorów oporności drobnoustrojów w jednostce. Stosowanie antybiotyków powinno być monitorowane, a dane dotyczące tego aspektu wykorzystywane w praktyce (np. w trakcie szkoleń, do przygotowania receptariuszy antybiotyków).
2. ICP powinien monitorować wrażliwość drobnoustrojów na podstawie wyników posiewów, w celu identyfikacji klinicznie istotnych drobnoustrojów (takich jak MRSA czy VRE) w jednostce. O zmianach wzorów oporności powinni być informowani odpowiedni pracownicy oraz komitety (kategoria 1B).

O. Pozostałe kwestie
1. Należy wdrożyć system informowania odpowiednich organów zdrowia publicznego (inspekcji sanitarnej) o istotnych zmianach w zachorowaniach (epidemiach) oraz o wystąpieniu drobnoustrojów wielolekoopornych zgodnie z regulacjami prawnymi (kategoria 1C).
2. Program kontroli zakażeń powinien być skorelowany z programem kontroli jakości, jeżeli taki istnieje (kategoria II).
Komentarz: Program kontroli zakażeń jest istotnym elementem programu kontroli jakości, a techniki/narzędzia epidemiologiczne wykorzystywane w kontroli zakażeń wspomagają program kontroli jakości.
3. ICP powinien uczestniczyć w analizie i wyborze nowych produktów, mających znaczenie w kontroli zakażeń (kategoria II).
4. ICP powinien uczestniczyć w opracowaniu przygotowań w razie pandemii grypy w LTCF (kategoria II).
5. Działania z zakresu kontroli zakażeń powinny być uwzględnione w odpowiednich obszarach związanych z bezpieczeństwem pensjonariuszy (kategoria II).

P. Regulacja
1. Program kontroli zakażeń musi być zgodny z istniejącymi regulacjami prawnymi (kategoria IC).
2. Program kontroli zakażeń powinien odzwierciedlać narodowe, oparte na dowodach naukowych standardy praktyki w zakresie kontroli i prewencji zakażeń (kategoria IC).

PIŚMIENNICTWO
1. Główny Urząd Statystyczny: Rocznik statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej. Warszawa, 2012: 126–128
2. AMA: American Medical Association white paper on elderly health: report of the Council on Scientific Affairs. Arch. Intern. Med., 1990; 150: 2459–2472
3. World Health Organization: Measuring medicine prices, availability, affordability and price components. Wyd. 2. Geneva, 2008. www.who.int/medicines/areas/access/ OMS_Medicine_prices.pdf (cyt. 10.04.2013)
4. Komisja Europejska: Długoterminowa opieka zdrowotna w Unii Europejskiej. Luksemburg, Urząd Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich, 2008: 1–16
5. Główny Urząd Statystyczny: Rocznik statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej. Warszawa, 2012: 367, 379
6. Opieka długoterminowa w Polsce: opis, diagnoza, rekomendacje. Warszawa, 2009. http:// new.mfsds.boris.org.pl/wp-content/uploads/2012/03/zielona_ksiega_3.pdf (cyt. 10.04.2013)
7. Strausbaugh L.J., Joseph C.L.: The burden of infection in long-term care. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2000; 21: 674–679
8. Strausbaugh L.J., Sukumar S.R., Joseph C.L.: Infectious disease outbreaks in nursing homes: an unappreciated hazard for frail elderly persons. Clin. Infect. Dis., 2003; 36: 870–876
9. Wójkowska-Mach J., Gryglewska B., Czekaj J. i wsp.: Infection control: point prevalence study versus incidence study in Polish long-term care facilities in 2009–2010 in the Małopolska Region. Infection, 2013; 41: 1–8
10. Haley R.W., Culver D.H., White J.W. i wsp.: The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am. J. Epidemiol., 1985; 121: 182–205
11. Moro M.L., Jans B., Cookson B., Fabry J.: The burden of healthcare-associated infections in European long term care facilities. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2010; 31: S59–S62
12. Pobiega M., Wójkowska-Mach J., Heczko P.B.: Wyniki badań punktowych w europejskich domach opieki długoterminowej w 2010 roku. Zakażenia, 2012; 1: 120–123
13. Castle S.C.: Clinical relevance of age-related immune dysfunction. Clin. Infect. Dis., 2000; 31: 578–585
14. Strausbaugh L.J.: Emerging health care-associated infections in the geriatric population. Emerg. Infect. Dis., 2001; 7: 268–271
15. Richards C.: Infections in residents of long-term care facilities: an agenda for research: report of an expert panel. J. Am. Geriatr. Soc., 2002; 50: 570–576
16. Yoshikawa T.T.: Geriatric infectious diseases: an emerging problem. J. Am. Geriatr. Soc., 1983; 31: 34–39
17. Zimmerman S., Gruber-Baldini A.L., Hebel J.R. i wsp.: Nursing home facility risk factors for infection and hospitalization: importance of registered nurse turnover, administration, and social factors. J. Am. Geriatr. Soc., 2002; 50: 1987–1995
18. National Center for Health Statistics: 2004 Nursing Home Facility Survey tables. http:// www.cdc.gov/nchs/data/nnhsd/nursinghomefacilities2006.pdf#01 (cyt. 15.07.2011)
19. Jans B., Latour K., Broex E. i wsp.; HALT national network: Healthcare associated infections in Long-Term Care Facilities in Europe. http://halt.wiv-isp.be/report/Abstracts/Forms/ AllItems.aspx (cyt. 19.04.2013)
20. Richards C.L. Jr, Darradji M., Weinberg A., Ouslander J.G.: Antimicrobial use in post-acute care: a retrospective descriptive analysis in seven longterm care facilities in Georgia. J. Am. Med. Dir. Assoc., 2005; 6: 109–112
21. Wójkowska-Mach J., Gryglewska B., Grodzicki T., Heczko P.H.: Definitions of infection in acute care hospitals and in long term care facilities. Gerontol. Pol., 2010; 18: 10–11
22. Nicolle L.E., Strausbaugh L.J., Garibaldi R.A.: Infections and antibiotic resistance in nursing homes. Clin. Microbiol. Rev., 1996; 9: 1–17
23. Stevenson K.B., Moore J., Colwell H., Sleeper B.: Standardized infection surveillance in long-term care: interfacility comparisons from a regional cohort of facilities. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2005; 26: 231–238
24. Nicolle L.E., Bradley S., Colgan R., Rice J.C. i wsp.: Infectious Diseases Society of America Guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin. Infect. Dis., 2005; 40: 643–654
25. Ouslander J.G., Schnelle J.F.: Incontinence in the nursing home. Ann. Intern. Med., 1995; 122: 438–449
26. Warren J.W., Tenney J.H., Hoopes J.M. i wsp.: A prospective microbiologic study of bacteriuria in patients with chronic indwelling urethral catheters. J. Infect. Dis., 1982; 146: 719–723
27. Daly P.B., Smith P.W., Rusnak P.G., Woods G.L.: A microbiologic survey of long term care urinary catheters. Nebr. Med. J., 1991; 76: 161–165
28. Warren J.W.: Catheter-associated bacteriuria in long-term care facilities. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 1994; 15: 557–562
29. Raz R., Schiller D., Nicolle L.E.: Chronic indwelling catheter replacement before antimicrobial therapy for symptomatic urinary tract infection. J. Urol., 2000; 164: 1254–1258
30. Naughton B.J., Mylotte J.M., Tayara A.: Outcome of nursing homeacquired pneumonia: derivation and application of a practical model to predict 30-day mortality. J. Am. Geriatr. Soc., 2000; 48: 1292–1299
31. Bentley D.W., Bradley S., High K. i wsp.: Practice guideline for evaluation of fever and infection in long-term care facilities. Clin. Infect. Dis., 2000; 31: 640–653
32. Tan C.G., Ostrawski S., Bresnitz E.A.: A preventable outbreak of pneumococcal pneumonia among unvaccinated nursing home residents in New Jersey during 2001. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2003; 24: 848–852
33. Gleich S., Morad Y., Echague R. i wsp.: Streptococcus pneumoniae serotype 4 outbreak in a home for the aged: report and review of recent outbreaks. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2000; 21: 711–717
34. Mody L., Maheshwari S., Galecki A. i wsp.: Indwelling device use and antibiotic resistance in nursing homes: identifying a highrisk group. J. Am. Geriatr. Soc., 2007; 55: 1921–1926
35. Meehan T.P., Chua-Reyes J.M., Tate J. i wsp.: Process of care performance, patient characteristics, and outcomes in elderly patients hospitalized with community-acquired or nursing home-acquired pneumonia. Chest, 2000; 117: 1378–1385
36. Tablan O.C., Anderson L.J., Besser R. i wsp.: Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm. Rep., 2004; 53: 1–36
37. Loeb M., Stevenson K.B.: SHEA Long-Term-Care Committee: Pneumococcal immunization in older adults: implications for the long-term-care setting. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2004; 25: 985–994
38. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) HHS: Medicare and Medicaid programs, condition of participation: immunization standard for long-term care facilities. Final rule. Fed. Regist., 2005; 70: 58 833–58 852
39. Thompson W.W., Shay D.K., Weintraub E. i wsp.: Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA, 2003; 289: 179–186
40. Zadeh M.M., Buxton Bridges C., Thompson W.W. i wsp.: Influenza outbreak detection and control measures in nursing homes in the united states. J. Am. Geriatr. Soc., 2000; 48: 1310–1315
41. Patriarca P.A., Weber J.A., Parker R.A. i wsp.: Efficacy of influenza vaccine in nursing homes: reduction in illness and complications during an influenza A (H3N2) epidemic. JAMA, 1985; 253: 1136–1139
42. Monto A.S., Rotthoff J., Teich E. i wsp.: Detection and control of influenza outbreaks in well-vaccinated nursing home populations. Clin. Infect. Dis., 2004; 39: 459–464
43. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 29.10.2012 w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2013 Dz. Urz. Min. Zdr., 2012; poz. 78
44. Gravenstein S., Davidson H.E.: Current strategies for management of influenza in the elderly population. Clin. Infect. Dis., 2002; 35: 729–737
45. Garcia A.D., Thomas D.R.: Assessment and management of chronic pressure ulcers in the elderly. Med. Clin. North Am., 2006; 90: 925–944
46. Livesley N.J., Chow A.W.: Infected pressure ulcers in elderly individuals. Clin. Infect. Dis., 2002; 35: 1390–1396
47. Lyder C.H.: Pressure ulcer prevention and management. JAMA, 2003; 289: 223–226
48. Gupta S., Baharestani M., Baranoski S. i wsp.: Guidelines for managing pressure ulcers with negative pressure wound therapy. Adv. Skin Wound Care, 2004; 17 (suppl. 2): 1–16
49. Auerbach S.B., Schwartz B., Williams D. i wsp.: Outbreak of invasive group A streptococcal infections in a nursing home: lessons on prevention and control. Arch. Intern. Med., 1992; 152: 1017–1022
50. Schwartz B., Ussery X.T.: Group A streptococcal outbreaks in nursing homes. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 1992; 13: 742–747
51. Greene C.M., Van Beneden C.A., Javadi M. i wsp.: Cluster of deaths from group A streptococcus in a long-term care facility – Georgia, 2001. Am. J. Infect. Control., 2005; 33: 108–113
52. Andersen B.M., Haugen H., Rasch M. i wsp.: Outbreak of scabies in Norwegian nursing homes and home care patients: control and prevention. J. Hosp. Infect., 2000; 45: 160–164
53. Wilson M.M., Philpott C.D., Breer W.A.: Atypical presentation of scabies among nursing home residents. J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci., 2001; 56: M424–M427
54. de Beer G., Miller M.A., Tremblay L., Monette J.: An outbreak of scabies in a long-term care facility: the role of misdiagnosis and the costs associated with control. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2006; 27: 517–518
55. Chosidow O.: Scabies and pediculosis. Lancet, 2000; 355: 819–826
56. Scheinfeld N.: Controlling scabies in institutional settings: a review of medications, treatment models, and implementation. Am. J. Clin. Dermatol., 2004; 5: 31–37
57. Augustin A.K., Simor A.E., Shorrock C., McCausland J.: Outbreaks of gastroenteritis due to Norwalk-like virus in two long-term care facilities for the elderly. Can. J. Infect. Control., 1995; 10: 111–113
58. Kirk M.D., Fullerton K.E., Hall G.V. i wsp.: Surveillance for outbreaks of gastroenteritis in long-term care facilities, Australia, 2002–2008. Clin. Infect. Dis., 2010; 51: 907–914
59. Wilkinson K., Gravel D., Taylor G. i wsp.; Canadian Nosocomial Infection Surveillance Program: Infection prevention and control practices related to Clostridium difficile infection in Canadian acute and long-term care institutions. Am. J. Infect. Control., 2011; 39: 177–182
60. Kirk M.D., Lalor K., Raupach J. i wsp.: Food- and waterborne disease outbreaks in Australian long-term care facilities, 2001–2008. Foodborne Pathog. Dis., 2011; 8: 133–139
61. CDC: Diagnosis and management of foodborne illnesses: a primer for physicians and other health care professionals. MMWR Recomm. Rep., 2004; 53: 1–33
62. Mylotte J.M., Tayara A., Goodnough S.: Epidemiology of bloodstream infection in nursing home residents: evaluation in a large cohort from multiple homes. Clin. Infect. Dis., 2002; 35: 1484–1490
63. O’Grady N.P., Alexander M., Burns L.A. i wsp.: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. http://www.cdc.gov/hicpac/ BSI/BSI-guidelines-2011.html (cyt. 2.09.2011)
64. Boustcha E., Nicolle L.E.: Conjunctivitis in a long-term care facility. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 1995; 16: 210–216
65. Drinka P.J., Stemper M.E., Gauerke C.D. i wsp.: Clustering of multiple endemic strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a nursing home: an 8-year study. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2005; 26: 215–218
66. Strausbaugh L.J., Sukumar S.R., Joseph C.L.: Infectious disease outbreaks in nursing homes: an unappreciated hazard for frail elderly persons. Clin. Infect. Dis., 2003; 36: 870–876
67. Utsumi M., Makimoto K., Quroshi N., Ashida N.: Types of infectious outbreaks and their impact in elderly care facilities: a review of the literature. Age Ageing, 2010; 39: 299–305
68. Viray M., Linkin D., Maslow J.N. i wsp.: Longitudinal trends in antimicrobial susceptibilities across long-termcare facilities: emergence of fluoroquinolone resistance. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2005; 26: 56–62
69. Flournoy D.J.: Antimicrobial susceptibilities of bacteria from nursing home residents in Oklahoma. Gerontology, 1994; 40: 53–56
70. Trick W.E., Weinstein R.A., DeMarais P.L. i wsp.: Colonization of skilled-care facility residents with 3 antimicrobial-resistant pathogens. J. Am. Geriatr. Soc., 2001; 49: 270–276
71. Fry A.M., Udeagu C.C., Soriano-Gabarro M. i wsp.: Persistence of fluoroquinolone-resistant, multidrugresistant Streptococcus pneumoniae in a long-term-care facility: efforts to reduce intrafacility transmission. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2005; 26: 239–247
72. Lautenbach E., Tolomeo P., Mao X. i wsp.: Duration of outpatient fecal colonization due to Escherichia coli isolates with decreased susceptibility to fluoroquinolones: longitudinal study of patients recently discharged from the hospital. Antimicrob. Agents Chemother., 2006; 50: 3939–3943
73. Graham P.L., Lin S.X. III, Larson E.L.: A US population-based survey of Staphylococcus aureus colonization. Ann. Intern. Med., 2006; 144: 318–325
74. Boyce J.M., Jackson M.M., Pugliese G. i wsp.: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): a briefing for acute care hospitals and nursing facilities: The AHA Technical Panel on infections within hospitals. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 1994; 15: 105–115
75. Mody L., Langa K.M., Saint S., Bradley S.F.: Preventing infections in nursing homes: a survey of infection control practices in southeast Michigan. Am. J. Infect. Control., 2005; 33: 489–492
76. Roup B.J., Roche J.C., Pass M.: Infection control program disparities between acute and long-term care facilities in Maryland. Am. J. Infect. Control., 2006; 34: 122–127
77. Health Kanada: Development of a resource model for infection prevention and control programs in acute, long term, and home care settings: Conference Proceedings of the Infection Prevention and Control Alliance. Am. J. Infect. Control., 2004; 32: 2–6
78. Friedman C., Barnette M., Buck A.S. i wsp.: Requirements for infrastructure and essential activities of infection control and epidemiology in out-of-hospital settings: a consensus panel report: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology and Society for Healthcare Epidemiology of America. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 1999; 20: 695–705
79. Wendt C., Bock-Hensley O., von Baum H.: Infection control in German nursing homes. Am. J. Infect. Control., 2006; 34: 426–429
80. Mayon-White R., Grant-Casey J.: Infection control in British nursing homes. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2003; 24: 296–298
81. Lee T.B., Baker O.G., Lee J.T. i wsp.: Recommended practices for surveillance. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc., Surveillance Initiative Working Group. Am. J. Infect. Control., 1998; 26: 277–288
82. Satterfield N.: Infection control in long-term care facilities: the hospitalbased practitioner’s role. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 1993; 14: 40–47
83. McKibben L., Horan T.C., Tokars J.I. i wsp.: Guidance on public reporting of health care-associated infections: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2005; 26: 580–587
84. Smith N.M., Bresee J.S., Shay D.K. i wsp.; Advisory Committee on Immunization Practices: Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2006; 55: 1–42
85. Centers for Disease Control and Prevention: Infection control measures for preventing and controlling influenza transmission in long-term care facilities. http://www.cdc.gov/ flu/professionals/infectioncontrol/longtermcare.htm
86. Siegel J.D., Rhinehart E., Jackson M., Chiarello L.: 2007 guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in health care settings. Am. J. Infect. Control., 2007; 12: S65–S164
87. Fleischer M.: Izolacja. W: P.B. Heczko, red.: Zakażenia szpitalne: podręcznik dla zespołów kontroli zakażeń. Warszawa, 2009: 203
88. Crossley K.: Vancomycin-resistant enterococci in long-term-care facilities. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 1998; 19: 521–525
89. Strausbaugh L.J., Crossley K.B., Nurse B.A., Thrupp L.D.: Antimicrobial resistance in long-term-care facilities. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 1996; 17: 129–140
90. Siegel J.D., Rhinehart E., Jackson M., Chiarello L.; HICPAC: Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings, 2006. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ ar/mdroGuideline2006.pdf (cyt. 07.2008)
91. Siegel J.D., Rhinehart E., Jackson M., Chiarello L.; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee: 2007 Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/ Isolation2007.pdf (cyt. 07.2008)
92. Beltrami E.M., Kozak A., Williams I.T. i wsp.: Transmission of HIV and hepatitis C virus from a nursing home patient to a health care worker. Am. J. Infect. Control., 2003; 31: 168–175
93. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2013 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu prac związanych z narażeniem na zranienie ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Dz.U. 2013, poz. 696
94. Boyce J.M., Pittet D.: Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Society for Healthcare Epidemiology of America. Association for Professionals in Infection Control. Infectious Diseases Society of America. Hand Hygiene Task Force. Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/-SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2002; 23: S3–S40
95. Sax H., Allegranzi B., Uçkay I. i wsp.: My five moments for hand hygiene: a user-centred design approach to understand, train, monitor and report hand hygiene. J. Hosp. Infect., 2007; 67: 9–21
96. Smith N.M., Bresee J.S., Shay D.K. i wsp.; Advisory Committee on Immunization Practices: Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2006; 55: 1–42
97. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Pneumococcal polysaccharide vaccine. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 1989; 38: 64–68, 73–76
98. Richardson J.P.: Tetanus and tetanus immunization in long-term care facilities. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 1993; 14: 591–594
99. Liu B.A., McGeer A., McArthur M.A. i wsp.: Effect of multivitamin and mineral supplementation on episodes of infection in nursing home residents: a randomized, placebo-controlled study. J. Am. Geriatr. Soc., 2007; 55: 35–42
100. Daly P.B., Smith P.W., Rusnak P.G. i wsp.: Impact on knowledge and practice of a multiregional long-term care facility infection control training program. Am. J. Infect. Control., 1992; 20: 225–233
101. Cohen A.E., Lautenbach E., Morales K.H., Linkin D.R.: Fluoroquinoloneresistant Escherichia coli in the long-term care setting. Am. J. Med., 2006; 119: 958–963
102. Sandoval C., Walter S.D., McGeer A. i wsp.: Nursing home residents and enterobacteriaceae resistant to thirdgeneration cephalosporins. Emerg. Infect. Dis., 2004; 10: 1050–1055
103. Nicolle L.E., Bentley D.W., Garibaldi R. i wsp.: Antimicrobial use in long-term-care facilities. SHEA Long-term Care Committee. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2000; 21: 537–545
104. Warren J.W., Palumbo F.B., Fitterman L., Speedie S.M.: Incidence and characteristics of antibiotic use in aged nursing home patients. J. Am. Geriatr. Soc., 1991; 39: 963–972
105. Loeb M., Simor A.E., Landry L. i wsp.: Antibiotic use in Ontario facilities that provide chronic care. J. Gen. Intern. Med., 2001; 16: 376–383
106. [UWAGA, TO JUZ BYLO!] Siegel J.D., Rhinehart E., Jackson M., Chiarello L., HICPAC: Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings, 2006. http://www. cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf (cyt. 07.2008)
107. Richards C.L. Jr, Steele L.: Antimicrobial-resistant bacteria in long-term care facilities: infection control considerations. J. Am. Med. Dir. Assoc., 2003; 4: S110–S114
108. O’Fallon E., Harper J., Shaw S., Lynfield R.: Antibiotic and infection tracking in Minnesota long-term care facilities. J. Am. Geriatr. Soc., 2007; 55: 1243–1247
109. Dellit T.H., Owens R.C., McGowan J.E. Jr i wsp.: Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin. Infect. Dis., 2007; 44: 159–177
110. Gahr P., Harper J., Kieke B. Jr i wsp.: Healthcare professional surveys: judicious antibiotic use in Minnesota long-term care facilities. J. Am. Geriatr. Soc., 2007; 55: 473–474
111. Loeb M., Bentley D.W., Bradley S. i wsp.: Development of minimum criteria for the initiation of antibiotics in residents of long-term-care facilities: results of a consensus conference. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2001; 22: 120–124
112. Monette J., Miller M.A., Monette M. i wsp.: Effect of an educational intervention on optimizing antibiotic prescribing in long-term care facilities. J. Am. Geriatr. Soc., 2007; 55: 1231–1235
113. Schwartz D.N., Abiad H., DeMarais P.L. i wsp.: An educational intervention to improve antimicrobial use in a hospital-based long-term care facility. J. Am. Geriatr. Soc., 2007; 55: 1236–1242
114. Smith P.W., Bennett G., Bradley S. i wsp.: SHEA/APIC Guideline: Infection Prevention and Control in the Long-Term Care Facility, July 2008. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2008; 29: 785–814
115. Dyrektywa Rady 2010/32/UE z dnia 10 maja 2010 r. w sprawie wykonania umowy ramowej dotyczącej zapobiegania zranieniom ostrymi narzędziami w sektorze szpitali i opieki zdrowotnej zawartej między HOSPEEM a EPSU

Komentarze: Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Zaloguj